1.   病例资料

1.1   临床资料与实验室检查

患者，男，78岁，1月余前发现左下腹肿物，伴肉眼血尿，不伴尿频、尿急、尿痛。患者既往糖尿病史10年，行胰岛素注射治疗。患者2年前因腰椎间盘突出症行微创手术，未留置金属材料。无其他手术史、外伤史。

体格检查。体温36.6℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压123/67 mmHg；一般情况好，神志清晰；全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未发现肿大；双肺呼吸音清，无胸膜摩擦音；心率70次/min，律齐，无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿；直肠及外生殖器未见异常。泌尿系统专科检查未见明显异常。

实验室检查。入院前门诊肿瘤标志物检查显示癌胚抗原：7.83 ng/mL；糖类抗原199：70.17 U/mL；神经元特异性烯醇化酶：24.2 ng/mL，这些标志物均升高。入院后尿常规显示尿红细胞：26个/uL；白细胞：22个/uL；尿比重：1.036，检测结果均增高。尿细菌学检查提示污染。

1.2   CT与MRI检查

盆腔CT平扫及增强检查（图1）。盆腔左侧可见软组织密度肿块影，形态稍欠规则，密度欠均，边缘可见小结节样钙化，平扫病灶主体CT值约47 HU，边界较清，大小约42 mm×38 mm×35 mm（图1（a）），增强扫描呈不均匀强化，动脉期CT值约89 HU，静脉期及平衡期CT值分别约为87 HU和85 HU。病灶内另可见稍低密度区，平均CT值约24 HU，动脉期及静脉期无明显强化。病变与膀胱左后壁分界欠清，似与膀胱相交通，局部膀胱壁稍厚（图1（b）～图1（d））。膀胱右侧壁可见一小憩室。

图  1  盆腔平扫及增强CT

Figure  1.  Pelvic unenhanced CT and enhanced CT images

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盆腔磁共振（magnetic resonance，MR）平扫及增强检查显示（图2）。盆腔左侧见团块样异常信号影，大小约45 mm×36 mm×43 mm，形态稍欠规则。病灶在T1WI呈等信号（图2（a）），在脂肪抑制T2WI呈混杂信号，其内侧部分呈稍高信号，外侧部呈等信号影（图2（b））。DWI病灶内侧呈明显高信号，在ADC图上信号明显减低，外侧未见水分子弥散受限征象（图2（c）和图2（d））。增强扫描动脉期病变内侧轻度不均匀性强化，外侧部明显强化并轻度延迟强化，局部和膀胱左侧、左后壁分界欠清。冠状位膀胱壁似呈受压改变。膀胱充盈欠佳，膀胱右侧壁亦可见憩室，直径约9 mm（图2（e）～图2（g））。右侧精囊腺在T2WI上信号减低，DWI图上未见水分子弥散受限征象，增强扫描轻度延迟强化。诊断该盆腔左侧肿块膀胱癌可能，副神经节瘤不除外。

图  2  盆腔MR扫描

注：（a）T1WI 盆腔左侧不规则肿块，以等信号为主，局部与膀胱壁相连（b）脂肪抑制 T2WI 显示病灶内缘呈等、 稍低信号，边缘呈稍高信号（c）DWI 及（d）ADC 图显示病灶中心弥散明显受限，外周弥散未见明显受限；动脉期（e）、静脉期（f）、延迟期（g）增强显示病变外侧于动脉期不均匀强化，内侧轻度强化；静脉期及平衡期轻度延迟强化。

Figure  2.  Pelvic unenhanced MR and three-phase enhanced MR images.

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1.3   治疗过程

完善相关术前检查后，在全身麻醉下行腹腔镜下肿块切除术。术中见肿物直径约4 cm，与膀胱左侧壁粘连严重，并侵犯膀胱左侧壁，肿物边界较清晰，游离肿物后距离肿物0.5 cm左右的位置切除肿物，之后连续缝合膀胱壁，创面放置生物止血材料预防出血。取出大小约4 cm×4 cm的腹膜外肿物。

术后病理检查提示：送检腹膜外肿物，符合高级别浸润性乳头状尿路上皮癌，部分伴鳞状细胞癌分化（约占35％），肿瘤大小4.5 cm×4 cm×3.5 cm，未见确切脉管内癌栓及神经侵犯。其余囊壁可见黏膜层、黏膜下层及肌层，黏膜层被覆尿路上皮，肌层较薄、部分缺如。综上，诊断为膀胱憩室癌，浸润至肌层外脂肪纤维结缔组织。

2.   讨论

2.1   发病机制

膀胱憩室分为先天性膀胱憩室和获得性膀胱憩室，是由于膀胱壁肌层的薄弱导致膀胱黏膜层的囊袋样膨出^[1]，后者多见于中老年男性，通常无症状。膀胱憩室癌罕见，仅有0.8％～10％ 的膀胱憩室可以发展为膀胱憩室癌^[2]。

膀胱憩室内尿液多引流不畅从而易引发感染及结石，在慢性感染及结石的刺激下易引起膀胱黏膜癌变^[1]。膀胱憩室癌的临床表现与普通的膀胱肿瘤一样，无痛性血尿是其主要症状，其他常见症状包括尿路感染和尿潴留^[3]。如发现有膀胱憩室同时伴有血尿及相关癌症症状，如体重减轻时应高度怀疑膀胱憩室癌。

2.2   组织病理

膀胱憩室癌多发生于获得性膀胱憩室中，由于其不具有固有肌层^[4]，肿瘤更容易向周围组织浸润，与起源于膀胱腔内的肿瘤相比，膀胱憩室癌常由于早期透壁性浸润而预后较差^[5]。

尿路上皮癌是膀胱憩室中最常见的恶性肿瘤类型（78％），其次是鳞状细胞癌（17％）、混合性尿路上皮癌（2％）和腺癌（2％）^[6]。文献中也可见对发生于膀胱憩室中的肉瘤样癌^[7]、小细胞癌^[8]的报道，但十分罕见。

2.3   CT及MR表现

CT及MR检查可显示憩室的存在，对分期及周围组织浸润的显示亦有一定价值，因此对于憩室癌手术方案的确定具有重要意义。

膀胱憩室癌CT表现为憩室内软组织密度的结节或肿块，与憩室壁以蒂或广基底相连，病变局部可见钙化，肿块较大时可由于坏死导致病灶密度不均；增强扫描动脉期病灶呈中度强化，静脉期扫描强化程度减低^[9]。本例患者的CT及MR检查中，病变区憩室显示不满意，增加了诊断的难度。典型的膀胱憩室癌CT尿路造影（CT urography，CTU）排泄期表现具有特征性，可见憩室内的肿块周围显示造影剂填充，病变处造影剂呈充盈缺损^[10]。CT上膀胱憩室癌患者肿瘤宽度和肿瘤与憩室壁之间的接触长度与患者的总生存期密切相关^[11]。本例患者可见与膀胱左侧壁分界欠清的肿块，CT增强检查3期肿块强化程度差异小，未见明显的造影剂廓清，且肿块周围未见明显造影剂环绕，需与来源于盆腔内膀胱外并侵及膀胱的肿瘤进行鉴别。本例患者的影像学检查不足之处在于未行CTU检查。

MR检查有助于区分憩室内肿瘤和坏死的软组织肿块，T2WI上线状低信号膀胱肌层中断提示肿瘤肌层浸润。也有研究发现，T2WI+DWI+动态增强对膀胱憩室癌的诊断价值较高，是膀胱憩室癌的有效诊断方法^[12]。本病例中肿瘤较大，致憩室显示欠佳，亦对明确诊断造成一定影响。

2.4   其他辅助检查

尿液细胞学检查及膀胱镜检查亦是膀胱憩室癌可选择的检查方法，但其准确性易受多种因素影响，且膀胱镜检查的禁忌症较多，所以均不宜作为膀胱憩室癌诊断的首选检查方法。

综上，CT检查方便快捷，禁忌症少，CTU排泄期可以更好显示膀胱憩室，憩室内充盈缺损对诊断憩室癌有重要价值，此外病灶的强化特点也有利于对病灶性质进行判断；CT检查亦可评估病变周围组织浸润情况并对肿瘤进行分期，所以可作为膀胱憩室癌推荐的无创性检查方法。对于CT上发现膀胱憩室并伴无痛全程肉眼血尿的患者要高度怀疑膀胱憩室癌并行CTU检查。

2.5   鉴别诊断

对于膀胱憩室癌的诊断，应注意与膀胱副神经节瘤、输尿管下段肿瘤、盆腔内累及膀胱的肿瘤相鉴别。

膀胱副神经节瘤（bladder paraganglioma，BPG）是一种神经内分泌肿瘤，占膀胱肿瘤的0.06％^[13]，可无明显症状，也可有高血压、排尿后晕厥及血尿等症状^[14]。BPG主要发生在粘膜下层和黏膜肌层，易向膀胱腔内生长，其在CT平扫上多为单发的类圆形软组织密度肿块，病灶边界多较清晰，当肿瘤内合并坏死、出血、钙化时密度不均匀，CT增强检查显示病灶动脉期明显增强^[15]。

MR检查肿瘤在T1WI上表现为轻度高信号，在T2WI上表现为高信号，典型者可见“盐和胡椒”征象；肿瘤DWI信号高，ADC信号较低，与膀胱癌类似；增强扫描肿瘤表现为“快进快出”的增强模式^[16]。当影像学特征鉴别困难时需要结合临床血液检查及其他神经内分泌症状进行鉴别。

膀胱憩室易发生于输尿管开口处，所以膀胱憩室癌需与输尿管下段肿瘤进行鉴别。输尿管肿瘤可引起局部输尿管壁不规则增厚，腔内可见软组织肿块导致管腔狭窄，狭窄上方管腔扩张。病变较大时CTU排泄期输尿管内对比剂的充盈缺损有助于病灶的识别。

盆腔内肿瘤侵犯膀胱，包括来源于男性或女性生殖系统的肿瘤、盆腔内肠管及盆腔、盆壁原发性肿瘤等，亦需与膀胱憩室癌相鉴别。盆腔或盆壁来源的非膀胱肿瘤的主体位于盆腔而非膀胱内，膀胱可受压推移，膀胱壁被盆腔肿瘤浸润时可与病灶分界不清，但与膀胱相连的病变腔内增强扫描时无充盈缺损有助于其鉴别诊断。CT增强扫描薄层重建及MRI多角度观察有助于肿瘤来源的判断。此外，肿瘤供血动脉、引流静脉对判断病变的来源亦有一定帮助。而肿瘤的强化特征、MRI弥散加权成像弥散受限程度及盆腔内淋巴结、腹膜转移途径等对判断肿瘤病变性质的鉴别诊断有一定价值。

2.6   治疗方式

膀胱憩室癌的治疗方法多为外科手术治疗，术后可以辅助全身及局部的放化疗。经尿道切除术是膀胱肿瘤切除的标准术式，但这种术式适用于低级别且膀胱憩室颈较宽的肿瘤。

憩室切除术或部分膀胱切除术适用于低级别、大体积肿瘤伴较窄憩室颈和高级别单灶性肿瘤。根治性膀胱切除术是治疗憩室肿瘤的安全有效的手术方式^[2]，有文献认为膀胱切除术是膀胱憩室内肿瘤的首选治疗方案^[17]。

3.   结论

膀胱憩室癌临床少见，且临床症状多不典型，预后相较于普通膀胱肿瘤差，需要及时、准确进行诊断。膀胱镜病理学检查虽然为诊断的金标准，但此方法为侵入性检查，且禁忌症较多。CT检查禁忌症少，可以同时反映肿瘤及周围组织情况，可作为诊断膀胱憩室癌推荐的非侵入性影像学检查方法。MR增强检查可作为有效的补充方式。