The Value of Chest Computed Tomography in the Review of Patients with Novel Coronavirus Pneumonia
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摘要: 目的：回顾性分析胸部平扫CT对不同年龄患者新型冠状病毒感染初次诊断及动态变化的临床价值。材料与方法：收集2022年11月12日至2023年1月6日确诊新冠肺炎并行胸部薄层CT检查患者52例，所有患者1个月内再次行胸部CT复查，并有较完整的临床资料。根据患者年龄（60岁和>60岁）将患者分为两组，比较两组患者的CT表现特征的差异性，同时观察所有患者CT复查的情况。结果：52例患者肺部病变中，24例累及气道（46.2％）、21例累及血道（40.4％）。年龄组间的对比显示病变部位（单/双肺、气道）、树芽、大片形态、纤维条索、间质性改变、胸膜增厚的差异有统计学意义。52例患者中，复查CT显示病变进展者18例，表现为范围增大者18例（100％）、实变加重者7例（38.9％）、GGO加重者14例（77.8％）、胸腔积液增多者6例（33.3％）；复查CT显示病变缓解者34例，其中范围减小者31例（91.2％）、密度变淡者6例（17.6％）、纤维机化12例（35.3％）、完全吸收2例（5.9％）、胸腔积液减少4例（11.8％）。结论：新冠肺炎患者CT表现多种多样，不同年龄段患者的影像表现不同，60岁以上患者在累及双肺、气道，大片状GGO形态，合并纤维条索，间质性改变以及胸膜增厚上较60岁以下患者更多。治疗后肺部病变变化较快，多数患者可吸收缩小、密度变淡或纤维机化，少数患者范围增大、实变或GGO加重、并出现胸腔积液等。胸部平扫CT有助于临床医生早期诊断和动态评估新冠肺炎。Abstract: Objective: To retrospectively analyze the clinical value of chest plain computed tomography (CT) for the initial diagnosis and dynamic changes of early novel coronavirus pneumonia (2019 novel Coronavirus, 2019-nCoV, referred to as new coronavirus pneumonia). Materials and methods: Fifty-two patients with confirmed new coronavirus pneumonia diagnoses and positive chest CT manifestations from November 12, 2022, to January 6, 2023, in the infection department of our hospital were collected. All patients had two chest thin-section CT examinations within 1 month from the onset of the disease and had complete clinical data. Patients were divided into two groups according to their age (60 years and >60 years), and the differences in CT performance characteristics between the two groups were compared. The CT review of all patients was also observed. Results: Among the 52 patients, 52 involved the lungs (100%), 24 involved the airways (46.2%), and 21 involved the bloodways (40.4%). Comparison between age groups showed statistically significant differences in lesion location (single/both lungs, airways), tree-in-bud pattern, large morphology, fibrous striae, interstitial changes, and pleural thickening. Among the 52 patients, review CT showed lesion progression in 18 cases (34.6%), which showed an increase in extent in 18 cases (100%), aggravation of solid changes in 7 (38.9), aggravation of GGO in 14 (77.8%), and increase in pleural effusion in 6 (33.3%); review CT showed lesion remission in 18 cases (34.6%), which showed a decrease in extent in 31 (91.2%), 6 (17.6%) with reduced density, 12 (35.3%) with fibrosis, 2 (5.9%) with complete resorption, and 4 (11.8) with reduced pleural effusion. Conclusion: The CT scan of the chest in neocoronary pneumonia has certain characteristics, and for the first time, it mostly showed multiple patchy signs or large patchy ground glass opacity (GGO) with mainly subpleural distribution in the periphery of both lungs, mostly accompanied by "halo sign," "anti-halo sign," and "paving stone sign." The lung is more susceptible to change following treatment. After treatment, the lung lesions change rapidly, with most patients showing absorption and shrinkage, density fading, or fibrosis and a few patients showing increased extent, solidity or aggravation of GGO, and pleural effusion. Chest plain CT helps clinicians in the early diagnosis and dynamic evaluation of neocoronary pneumonia.
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Keywords:
- CT /
- diagnosis /
- novel coronavirus /
- pneumonia
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2019年新型冠状病毒存在人和人之间的广泛传播[1]。COVID-19感染后，易引起肺部炎症（简称新冠肺炎），CT因其简便快捷，且能够早期发现病灶，目前已被广泛应用于临床[2]。2022年12月至2023年1月期间，新型冠状病毒（COVID-19）又一次在人与人之间广泛传播，很多患者感染后，均引起了新冠肺炎。
本文分析新冠肺炎患者早期（新冠感染 7 d以内）、进展期及转归期CT影像特点及演变规律，以提高广大医护人员对新冠肺炎不同时期影像表现的认识。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2022年12月1日至2023年1月31日在河北省人民医院感染科门诊、呼吸科门诊及呼吸科病房收治的COVID-19核酸或抗原检测阳性的患者113例，统计所有患者CT检查并分析检查结果，按照新型冠状病毒肺炎影像指南（2020年第二版简版）中 COVID-19影像分期及表现对上述所有患者进行分期，早期为新冠感染1～7 d内；进展期为病变范围扩大、密度增高实变，本组中进展期为8～30 d；转归期为病变范围较前次CT检查减小，密度减低，本组中转归期为12～57 d。
本组患者共113例，33例新冠病毒核酸检测阳性，96例新冠抗原检测阳性，其中8例新冠病毒核酸检测及新冠抗原检测均阳性，达到COVID-19病原学诊断标准。男性73例（60％），女性40例（40％），年龄18～90岁，平均（63.8±13.8）岁。所有患者均行HRCT检查。
1.2 HRCT扫描方法
使用西门子及GE多层螺旋CT扫描仪（SOMATOM Definition Flash CT 128排，SOMATOM Force 96×2排CT，Revolution CT ES，128排），患者采取仰卧位，于吸气末屏气扫描。
扫描范围：从肺尖至膈底。CT扫描参数：管电压120 kV，管电流320 mA，FOV 500 mm，层厚5 mm，重建层厚0.625～1.25 mm。
CT图像由两位胸部影像医生共同阅片完成，最终结果由两位医生协商达成一致。
2. 结果
2.1 一般情况
113例患者，无明显发热10例，103例发热，温度在37～40 ℃不等，均伴咳嗽、咳痰。33例新冠病毒核酸检测阳性，96例新冠抗原检测阳性，其中8例新冠病毒核酸检测及新冠抗原检测均阳性，达到COVID-19病原学诊断标准。
实验室检查；中性粒细胞增高及淋巴细胞减低83例，中性粒细胞减低及淋巴细胞升高7例，中性粒细胞及淋巴细胞正常15例，未测血像8例。
2.2 CT表现
113例患者均为临床确诊新冠病毒感染患者。32例患者行1次CT检查，41例行CT检查2次，20例行CT检查3次，15例行CT检查4次，5例行CT检查5次。本组113例患者共行CT检查259次。其中早期（新冠感染 7 d以内）CT检查32次，进展期CT检查87次，转归期CT检查140次。通过分析患者每次CT影像特点，得出新冠病毒感染患者的影像特点及演变规律。
早期（新冠感染 7 d以内）32例患者行32次CT检查：CT表现为磨玻璃密度影26例，实变+磨玻璃密度影 6例。进展期（新冠感染 8～30 d）74例患者做87次CT检查：其中11例进展期均行2次CT检查，1例进展期行3次CT检查，62例进展期均行1次CT检查。87次检查中磨玻璃密度影32次，实变+磨玻璃密度影 55次。转归期（新冠感染 12～57 d）89例转归期行140次CT检查：其中1例转归期行4次CT检查，8例转归期均行3次CT检查，32例转归期均行2次CT检查，48例转归期均行1次CT检查。140次CT检查中48次磨玻璃密度影，90次实变+磨玻璃密度影，2次未见异常。所有113例患者中，所有患者在早期和进展期均为多叶多发病灶，1例在转归期为单叶多发病灶。
早期32次CT检查中，胸膜下分布13次，支气管血管束周围+胸膜下分布 19次。进展期87次CT检查中，胸膜下分布24次，支气管血管束周围+胸膜下分布 63次。转归期140次CT检查中，胸膜下分布48次，2次完全吸收好转，支气管血管束周围+胸膜下分布 90次。
早期32次检查中，磨玻璃密度影内小叶间隔增粗32次，病灶内血管增粗32次。进展期87次CT检查中，病灶内小叶间隔增粗85次，病灶内血管增粗87次。转归期140次CT检查中，小叶间隔增粗5次，病灶内血管增粗1次，48次伴条索影。
早期1次支气管气充气征，进展期6次胸腔积液，6次支气管充气征，3次肺气肿，转归期2次支气管充气征，1次胸腔积液。
本组患者早期CT多表现为磨玻璃密度影，磨玻璃影内见小叶间隔增粗及增粗血管影，多胸膜下分布，部分胸膜下及支气管血管束周围分布，进展期病变多由磨玻璃密度影演变为实变影，由中心开始实变，病变整体范围无明显扩大，只是变实并略有膨胀感，恢复期病变由实变影逐渐消退，密度减低，直接吸收或转变为磨玻璃密度影，逐渐吸收。病灶少的吸收快，病灶弥漫的2月左右仍有少许磨玻璃密度影及条索影（表1）。
表 1 不同时期CT表现Table 1. CT findings in patients with new coronary pneumonia in different periodsCT表现 早期 进展期 转归期 磨玻璃 26（81％） 32（37％） 48（34％） 实变+磨玻璃 6（19％） 55（63％） 90（64％） 胸膜下分布 13（40％） 24（28％） 48（34％） 胸膜下+支气管血管周围分布 19（60％） 63（72％） 90（64％） 多叶 32（100％） 87（100％） 137（98％） 单叶 1（2％） 其内小叶间隔增粗 32（100％） 85（97％） 5（3％） 其内血管增粗 32（100％） 87（100％） 1（10％） 支气管充气征 1（3％） 6（7％） 2（1％） 条索 48（55％） 48（34％） 胸腔积液 6（7％） 1（1％） 肺气肿 3（3％） 本组2例患者2月左右完全吸收好转，患者一般在2～3周时临床症状已明显缓解，但影像仍有病灶存在，与我们平时看到的肺炎的影像吸收要比临床症状延迟一段时间是一致的。
3. 讨论
目前研究表明，新型冠状病毒为β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140 nm[3]。新型冠状病毒有3种传播途径：经呼吸道飞沫传播和密切接触传播；在相对封闭的环境中经气溶胶传播；接触被病毒污染的物品后也可造成感染，人群普遍易感[3-4]。新型冠状病毒感染后可引起上呼吸道感染的症状，如发热、咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕等症状，严重者引起肺炎。
2019年的新型冠状病毒致病力较强，临床上大部分患者会引起肺炎。随着新型冠状病毒不断变异，奥密克戎毒株成为主要流行株。截至2022年10月奥密克戎毒株已变异成免疫逃逸能力和传播力更强的毒株，但致病力明显减弱，引起肺炎的患者数明显低于2019年奥密克戎毒株[5]。Wang等[6]文中COVID-19的诊断原则为RT-PCR检测呈阳性，下呼吸道标本检测阳性率最高。但有的报道显示RT-PCR的灵敏度只有60％～71％，假阴性较多，延误治疗[7-9]。
《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中提出诊断标准[3]为：具有新冠病毒感染的相关临床表现，具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：①新冠病毒核酸检测阳性；②新冠病毒抗原检测阳性；③新冠病毒分离、培养阳性；④恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高[3]。本组病例为2022年12月至2023年1月期间113例河北省人民医院临床确诊新冠肺炎的患者，其中新冠抗原阳性96例，新冠核酸阳性33例，其中抗原+核酸均阳性 8例。
3.1 不同时期新冠肺炎影像表现不同
自2019年至今，新冠病毒感染者较多，对新冠病毒感染后胸部CT中磨玻璃、实变、小叶间隔增粗、支气管血管增粗等表现，国内外研究中多有报道[10-19]。本组病例根据新型冠状病毒肺炎影像诊断指南（2020年第二版简版）[20]进行分期，分为早期、进展期、重症期、转归期。早期多见于发病1周内的新冠病毒感染者，常表现为局部胸膜下磨玻璃密度影；进展期病变范围增大，实变及磨玻璃密度影均增大，支气管血管束增粗，也可见网格影；重症期出现呼吸衰竭并进展为“白肺”；转归期病变范围减小，密度减低。
本组病例不同时期影像表现：早期均为多肺叶分布32例，无单肺叶分布；早期胸膜下为主的磨玻璃密度影26例，胸膜下+支气管血管束周围分布磨玻璃密度影 6例，中心见小叶间隔增粗及增粗血管影32例；进展期实变影+磨玻璃密度影 55例，磨玻璃密度影32例；转归期实变+磨玻璃影90例，条索影48例，磨玻璃影48例，转归期病灶逐渐吸收消散，病变范围减小，密度变淡（图1）。本组病例与新型冠状病毒肺炎影像诊断指南（2020年第二版简版）指南影像分期的表现是一致的。也就是说新冠病毒虽然一直在变异，但引起的病理机制和影像表现特点是相近的。本组病例大多为多叶多灶感染，但无一进展为重症期，与临床早诊早治密切相关[10-12]。所有患者均达至临床治愈出院。临床症状在2～3周时多数已无明显不适。
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图 1 新冠肺炎不同时期CT表现Figure 1. CT imaging features and evolution of different stages of COVID-193.2 新冠肺炎CT影像学表现有一定的演变规律
本组病例首次CT检查在1～7 d内的为早期CT影像，早期肺内病灶密度以磨玻璃密度为主，磨玻璃密度影表现为胸膜下分布、支气管血管束周围+胸膜下分布，两者比例均不少；本组病例进展期在第8～30 d，病变由磨玻璃密度逐渐变成实性密度+磨玻璃密度，实性密度在磨玻璃密度影中心部；本组病例转归期在第12～57 d，病变范围开始逐渐减小，实变密度逐渐变淡又转变为磨玻璃密度影，部分病灶吸收变小，并出现纤维索条影。本组病例转归期CT检查次数1～4次不等，病灶随时间延长，密度逐渐变淡，范围逐渐减小，部分出现索条影。此时临床症状早于影像已基本消失。此外本组病例中有4例患者出现胸腔积液，1例右侧少量胸腔积液，1例左侧少量胸腔积液，2例双侧少量胸腔积液，转归期3例积液减少，1例积液吸收，考虑炎症累及胸膜所致。
本组其他病例未发现累及胸膜引起胸腔积液病例。本组病例通过多次CT复查观察影像变化趋势，不同时期新冠肺炎的影像变化特点，提高对新冠肺炎的认识，从而与细菌性肺炎、其他间质性肺炎相鉴别[16-19]。
3.3 局限性
本研究局限性。①样本量较小，对新冠肺炎CT影像特点及演变规律具有一定的局限性；②入组病例部分早期未做 CT，部分进展期未做CT，部分恢复期未做CT，导致影像数据不完整。
但综合这些数据资料，也能够反映出新冠肺炎HRCT的特点及演变规律，新冠病毒感染后肺部HRCT有其独有的特征[13]，具有较高特异性和灵敏度[14]，结合实验室检查及临床症状可以明确诊断，对于新冠抗原或核酸检测阳性患者伴有临床发热持续不退的，应及时进行CT检查，早期明确是否存在新冠肺炎，及时分期，早期及时治疗可以预防重症肺炎的出现，挽救生命。
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图 1 新冠肺炎的CT表现
双肺可见呈周围（a）（短黑箭头）或中央（e）（短白箭头）分布的多发的斑片状（b）（粗黑箭头）、大片状（e）（黑星号）的磨玻璃影（c）（白星号）或实变影（d）（粗白箭头），可见气道壁增厚（a）（长黑箭头）、血管增粗伴周围片絮影（b）（长白箭头）、铺路石征（f）（虚白箭头）、以及胸膜下黑线（g）（虚黑箭头）以及胸膜增厚（h）（三角）。
Figure 1. CT findings of COVID-19
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图 2 新冠肺炎的复查表现
（a）和（b），78岁男，初诊CT（a）显示右肺上叶后段斑片影（黑箭头），20 d后复查CT（b）显示斑片影较轻范围减小，密度变淡；（c）～（f），89岁男，初诊CT（c）和（d）显示右肺上叶后段大片状磨玻璃+网格状混合影（黑星号），双侧胸腔见少量积液（白箭头），10 d后复查CT（e）和（f）显示双肺磨玻璃较前范围明显增大，密度较前增高，双侧胸腔积液较前增多。
Figure 2. Re-examination of COVID-19
表 1 不同年龄患者组的CT表现
Table 1 CT performance of different patient age groups
项目 参数 总（n=52） ≥60（n=40） <60（n=12） $\chi^2$ P 累及部位 肺脏 52（100.0） 40（100.0） 12（100.0） － >0.999 单肺 10（19.3） 4（10.0） 6（50.0） 双肺 42（80.7） 36（90.0） 6（50.0） 7.108 0.008* 气道 24（46.2） 22（55.0） 2（16.7） 5.458 0.024* 血道 21（40.4） 15（37.5） 6（50.0） 0.192 0.661 形态优势 树芽 6（11.5） 2（5.0） 4（33.3） － 0.021* 斑片 17（32.7） 11（27.5） 6（50.0） 1.224 0.269 大片 19（36.5） 18（45.0） 1（8.3） 3.888 0.049* 密度优势 GGO 41（78.9） 33（82.5） 8（66.7） 0.601 0.438 实变 6（11.5） 4（10.0） 2（16.7） － 0.612 网格 4（7.69） 2（50.0） 2（16.7） － 0.224 相关征象 晕征 15（28.8） 8（20.0） 7（59.3） 4.873 0.027 反晕征 12（23.1） 9（22.5） 3（25.0） <0.001 0.999 铺路石征 7（13.5） 7（17.5） 0（0.0） 1.157 0.282 支气管充气征 5（9.6） 3（7.5） 2（16.7） － 0.325 拱廊征 9（17.3） 7（17.5） 2（16.7） <0.001 0.999 胸膜下黑线 20（38.5） 17（42.5） 3（25.0） 0.569 0.450 纤维索条 33（63.5） 32（80.0） 1（8.3） 17.472 0.001* 伴随病变 间质性改变 22（42.3） 21（52.5） 1（8.3） 7.377 0.008* 支气管扩张 10（19.2） 10（25.0） 0（0.0） － 0.092 胸腔积液 6（11.5） 5（12.5） 1（8.3） － 0.999 胸膜增厚 37（71.2） 36（90.0） 1（8.3） 26.148 0.001* 注：*-P<0.05。 
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表 2 胸部CT病灶变化特点
Table 2 Characteristics of lesion changes on chest CT
组别 病灶变化 病例数（N1/N2）* 百分比/％ 进展（n=18） 范围增大 18/18 100.0 实变加重 7/18 38.9 GGO加重 14/18 77.8 胸水增多 6/18 33.3 缓解（n=34） 范围减小 31/34 91.2 密度变淡 6/34 17.6 纤维机化 12/34 35.3 完全吸收 2/34 5.9 胸水减少 4/34 11.8 注：*-数据用分子/分母表示，分子为影像学表现阳性的病例数，分母为该变化趋势（加重/减轻）总人数。
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