子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，好发于中年女性^[1]，随着肌瘤增大会导致一系列临床症状，严重影响妇女的身心健康。根据病理类型，子宫肌瘤可分为普通型、富细胞型和退变型等亚型^[2]，不同亚型间治疗方案差异较大，因此，如何在术前对肌瘤做出准确分型是临床急需解决的重要问题^[3]。

磁共振动态对比增强成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）和磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）均属于磁共振功能成像，通过测量定量功能参数以得到病理生理信息，对良恶性肿瘤的鉴别具有重要意义^[4]。既往对子宫肌瘤研究多局限于应用单一成像方法，本研究拟比较评估联合应用DCE-MRI和DWI与独立使用DCE-MRI或DWI在不同病理类型子宫肌瘤中的诊断与准确分型效能。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

收集2023年1月至2024年4月在本院收治的50例子宫肌瘤患者，年龄28~67岁，平均年龄（45±6.8）岁。纳入标准：①单个肌瘤直径≥2 cm或当肌瘤多发时选取体积最大者进行研究；②接受DCE-MRI及DWI扫描；③临床资料完整。排除标准：①合并其他妇科肿瘤；②有MRI检查禁忌症。

本研究已获得医院道德伦理委员会的审查批准，所有患者均已签署知情同意书。

1.2   检查方法

磁共振成像使用联影1.5 T超导型MR（型号uMR670）检查。扫描序列：横断位FSE序列T1WI（TR=510 ms，TE=9.5 ms），横断位FSE序列T2WI（TR=3410 ms，TE=99.6 ms），横断位T2WI压脂序列（TR=5253 ms，TE=105.4 ms），冠状位T2WI压脂序列（TR=5515 ms，TE=117.3 ms）。

DWI成像：采用FSE序列，横断位扫描（TR=4356 ms，TE=79.8 ms，b=50，1000 s/mm²），层厚4 mm，层距4 mm，矩阵512×512，FOV 220 mm。

多期DCE-MRI扫描：T1WI-quick 3 DFS脂肪抑制矢状位扫描，TR=3.62 ms，TE=1.42 ms，翻转角10°，FOV 280 mm×300 mm，层厚6 mm，时间分辨力5.4 s，层数40层，体素为1.03 mm×0.72 mm×6.0 mm，采集1次，总共扫描45个时相，在第5时相时使用高压注射器注射钆喷酸葡胺0.1 mmol/kg，速率2.0 mL/s，随后用20 mL 0.9%生理盐水冲洗。

1.3   图像分析

DWI扫描结果上传至PACS工作站，由两名具有10年以上盆腹部影像诊断经验的专业高年资医生进行双盲诊断，如果有不同意见，经由两位医生的讨论后得到一致诊断。

利用DWI图像重建表观扩散系数（ADC）图像，选取病变实性部分最大层面勾画ROI，测量3次并取ADC平均值。DCE扫描结果上传至uWS-MR（R005）后处理工作站，进行运动校正以及图像匹配，选择Extended Tofts模型，腹主动脉代替子宫动脉ROI，范围约25 mm²，拟合得到子宫动脉的动脉输入函数。ROI选取病变最大层面，避免划入出血、坏死或囊变以及周围组织血管区域，每组数据重复测量3次并计算平均值，计算血管间隙至血管外细胞外间隙转运系数（K^trans）、血管外细胞外间隙返回至血管内间隙速率常数（K^ep）、血管外细胞外间隙容积积分（Ve）。

对于DCE数据，选取病变实性部分最大层面勾画ROI，分析处理得到时间−信号强度曲线（TIC曲线），将TIC曲线分为3种类型：Ⅰ型为速升平台型，曲线于早期迅速上升，达峰值后维持平坦或小幅降低；Ⅱ型为缓升平台型，曲线缓慢上升至平台；Ⅲ 型为持续上升型，曲线缓慢持续上升，无平台期，无下降。

1.4   统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以($\bar x \pm s $)表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。两组间比较用t检验；多组间比较行F检验。

2.   结果

2.1   不同病理类型子宫肌瘤MRI表现

根据术后病理结果，将50例子宫肌瘤患者分为普通型27例，富细胞型6例和退变型17例。根据肌瘤发生部位，MRI检出15例浆膜下肌瘤、27例肌壁间肌瘤、8例黏膜下肌瘤。T1WI上病灶等信号占大多数，有41例，稍高信号6例，稍低信号3例。T2WI上信号表现多样，富细胞型肌瘤多呈高信号（5例），普通型肌瘤多呈低信号（25例），退变型则呈现高低信号混杂不等（15例）。DWI表现：富细胞型肌瘤多呈高信号（4例），普通型、退变型以等信号及低信号为主（35例）。DCE表现：动态对比增强成像中富细胞型肌瘤呈明显强化，在伪彩图上显示高信号值部分较多，表示存在高灌注现象，血流信号丰富；普通型和退变型呈轻-中度强化，伪彩图显示低信号值部分较多，代表低灌注与血流信号较为不丰富。

富细胞型肌瘤中，5例TIC呈Ⅰ型，1例TIC呈Ⅱ型；普通型肌瘤中，22例TIC呈Ⅱ型，5例呈Ⅲ 型；退变型肌瘤中，5例TIC呈Ⅰ型，8例TIC呈Ⅱ型，4例TIC呈 Ⅲ 型。富细胞型肌瘤、普通型肌瘤与退变型肌瘤的MRI T2WI图像、定量灌注指标与TIC曲线见图1~图3。

图  1  富细胞型子宫肌瘤

Figure  1.  Rich-cell uterine fibroids

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图  2  普通型子宫肌瘤

Figure  2.  Common-type uterine fibroids

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图  3  退变型子宫肌瘤

Figure  3.  Degenerative uterine fibroids

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2.2   不同病理类型ADC值的比较

不同病理类型ADC值为：富细胞型（1.05±0.18）×10⁻³mm²/s；普通型（1.40±0.25）×10⁻³mm²/s；退变型（1.45±0.43）×10⁻³mm²/s。富细胞型ADC值明显低于普通型及退变型（表1）。

表  1  不同病理类型子宫肌瘤定量灌注参数及ADC值比较

Table  1.  Comparison of quantitative perfusion parameters and apparent diffusion coefficient (ADC) values for different pathological types of uterine fibroids

组别	病理类型				统计检验
	富细胞型（n=6）	普通型（n=27）	退变型（n=17）		F	P
Ktrans/min−1	1.89±0.58	0.97±0.56a	0.88±0.36a		20.635	<0.001
Kep/min−1	1.95±0.63	1.08±0.45a	1.02±0.42a		24.482	<0.001
Ve/%	0.82±0.23	0.91±0.35	0.78±0.37		1.792	0.185
ADC	1.05±0.18	1.40±0.25a	1.45±0.43a		23.269	<0.001
注：与富细胞组比较，a为P < 0.05。

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2.3   不同病理类型DCE定量灌注参数的比较

不同病理类型间定量灌注参数K^trans、K^ep值均存在统计学差异；富细胞型K^trans、K^ep值高于普通型及退变型；各组间Ve值无统计学差异（表1）。

2.4   DCE-MRI、DWI单项及联合检查对不同病理类型子宫肌瘤的诊断效能比较

DCE-MRI、DWI联合检查在3组病理类型间的灵敏度均高于单项检查，存在统计学显著性差异（表2）。

表  2  3组患者的诊断效能比较（%（n₁/n₂））

Table  2.  Comparison of diagnostic efficacy among three groups of patients (% (n₁/n₂))

检查方法	富细胞型	普通型	退变型
DCE	5（83.33）	21（77.78）	11（64.71）
DWI	4（66.66）	20（74.07）	10（58.82）
DCE+DWI	6（100.00）ab	25（92.59）ab	14（82.35）ab
注：与DCE-MRI检查比较，a为P < 0.05；与DWI检查比较，b为P < 0.05。

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3.   讨论

随着临床治疗技术发展，由于造成创伤较大，子宫肌瘤的手术切除方法已逐渐被其他治疗方案代替。目前临床往往根据子宫肌瘤的病理类型选择相应的治疗手段，例如富细胞型肌瘤对促性腺激素释放激素类药物更敏感、高强度聚焦超声（HI-FU技术）治疗对于普通型肌瘤疗效较好，但对退变型肌瘤疗效欠佳^[5]。因此，术前无创性子宫肌瘤病理类型的准确诊断对临床选择个性化治疗方案有着重要的临床意义。

目前临床对于子宫肌瘤的主要影像学检查方法有超声、CT、MRI等。MRI具有软组织分辨率高，能够实现多平面及多参数成像等优势，为子宫肌瘤的定位、定性和鉴别诊断提供了丰富的影像学依据^[6-8]。在本研究中，分析常规MRI信号特征可以发现，3种不同病理类型肌瘤的T1WI大部分均呈等信号为主，但在T2WI上表现多样：富细胞型肌瘤多呈高信号、普通型肌瘤多呈低信号、退变型肌瘤则可以高低混杂。

有研究表明，子宫肌瘤T2WI信号多变与其病理特征有关^[9]，在普通型肌瘤中，间质胶原成分较多，其游离含水量明显低于其他组织，因此T2W1常表现为均匀的低信号。而富细胞肌瘤内平滑肌细胞丰富，细胞排列紧密，细胞质相对较少，T2WI常表现为高信号。虽然T2WI信号对于不同病理类型肌瘤有一定鉴别作用，但对肌瘤中的微循环和血流动力学状态难以呈现，无法得到足够肿瘤生理学信息，无法实现高精度的肌瘤病理类型分类。因此，本研究引入DWI和DCE-MRI，以提高诊断效率。

磁共振扩散加权成像（DWI）是一种功能成像，能无创评估体内水分子的运动，提供比常规结构MRI更有价值的信息，通过分析DWI中的定量参数ADC值，可以更准确地评估病变部位的水分子扩散限制程度，有助于判断病变的性质^[10]。

本研究结果显示，富细胞型ADC值比普通型及退变型更低，差异有统计学意义，提示ADC值可在一定程度上对子宫肌瘤的分型诊断提供依据。ADC值的差异可能与不同分型肌瘤内部结构和组成相关，富细胞型肌瘤为交界性肿瘤，具有潜在的恶性转化倾向。其内部细胞排列较普通型及退变型更为密集，这种密集排列限制了细胞内水分子的自由扩散，导致表观扩散系数（ADC）值下降^[11]。相较之下，普通型及退变型肌瘤主要由疏松排列的平滑肌细胞和纤维结缔组织构成，这种结构不影响水分子的扩散运动，因此其ADC值与正常组织相当或略高^[12]。本研究进一步发现，普通型与退变型肌瘤在ADC值存在一定的重叠现象。这种重叠可能源于退变型肌瘤由普通型肌瘤经历变性而形成，提示两者之间存在连续的病理转变^[13]。因此，仅依赖水分子扩散受限的程度来区分这两种肌瘤类型可能存在一定的局限性，提示需要结合其他影像学特征以提高鉴别诊断的准确性。

磁共振动态对比增强成像（DCE-MRI）是一种先进的非侵入性成像技术，通过注射对比剂在一定时间分辨率内对靶器官进行连续扫描，动态采集一系列MR图像并计算定量参数，同时，DCE-MRI能够记录不同时间点病灶的信号强度，形成TIC曲线，从而反映病灶血供动态变化过程。在临床上，定量灌注参数常用的有：容量转移常数（K^trans）、速率常数（K^ep）、血管外细胞外容积数（Ve）等。K^trans值为对比剂容量转运系数，提供了对比剂从血浆进入细胞外间隙的速率信息；K^ep值反映了对比剂从细胞外间隙流回血液的速率，提示血管的通透性和灌注量等信息；Ve值是血管外细胞外间隙的容积分数^[14-15]。

近年来DCE-MRI作为常规序列外的一种重要MRI功能成像技术，已逐渐应用于盆腔疾病诊断，特别是在子宫、卵巢肿瘤和前列腺病变中，有研究发现恶性肿瘤K^trans 、K^ep值显著高于良性肿瘤，可能与恶性肿瘤血管生成增多及对周围组织侵袭有关^[16-17]。

本研究结果说明，富细胞型肌瘤的K^trans和K^ep值显著高于普通型及退变型，差异有统计学意义，这可能与富细胞型肌瘤内微血管生成增多、细胞排列紧密，血流量及血管通透性、灌注量更高的特征相关。同时，本研究针对DCE-MRI得到的TIC曲线进行分析，发现富细胞型中Ⅰ型曲线较多（83%），表现为肿瘤早期明显强化，进一步验证了上述关于其新生血管形成增多、血流供应较丰富导致的参数差异的推测^[18]。

需要注意的是，不同组间的Ve值差异无统计学意义，考虑与其参数本身稳定性较弱有关^[19]。DCE-MRI虽然能为病理鉴别与分型提供更多的影像学信息，但也有一定局限性。首先其扫描时间相对较长，极易受到生理运动影响产生伪影；其次，当肿瘤体积小、实性成分少时，受容积效应影响诊断出现假阳性、假阴性。DWI能较大程度减小血流灌注、呼吸运动等因素的影响，但在部分病例中，病灶存在T2透过效应影响结果的可靠性；此外，当两种病理类型的肌瘤内部细胞排列比较接近时，仅凭ADC值难以进行鉴别。

鉴于单一MR成像方法存在缺陷，本研究突破传统仅研究单一成像技术的范式，采用DCE-MRI与DWI的联合诊断策略，对单一成像诊断与联合成像诊断的效能进行了系统性分析。研究结果说明，联合应用DCE-MRI与DWI在诊断子宫肌瘤不同病理类型的准确性上显著优于单一成像技术的应用。与常规MRI检查相比，该联合方法不仅实现了术前无创性子宫肌瘤病理类型诊断，同时显著提升了对于子宫肌瘤不同病理类型的诊断准确率，该联合诊断方法对于子宫肌瘤的定性诊断、治疗策略的制定以及预后评估具有重要的临床意义。

本研究虽然在一定程度上分析了联合应用DCE-MRI与DWI在子宫肌瘤病理类型诊断中的作用，但受限于样本量的相对不足，特别是考虑到富细胞型子宫肌瘤的低发病率，可能导致样本选择上的偏差，这可能会对研究结果的准确性造成一定影响；此外，本研究中DWI扫描参数仅使用两组b值，缺乏多b值扫描分析，存在一定局限性。因此，在后续实验中，增加样本量并通过多b值DWI扫描是一个重要的改进方向。

综上所述，在临床中，功能MRI的应用有助于实现术前无创性子宫肌瘤病理类型的精确诊断。DCE-MRI定量参数及DWI的ADC值的分析对于不同病理类型子宫肌瘤的鉴别诊断具有重要价值，特别是DCE-MRI与DWI联用时对于子宫肌瘤病理类型具有更高的诊断效能，为最佳个体化治疗方案的制定提供更准确的诊疗信息，具有重要的临床价值。