非典型畸胎样/横纹肌样瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）是一类比较罕见的、原发于中枢神经系统（central nervous system，CNS）的胚胎性肿瘤^[1-2]。该疾病恶性程度高，术后复发率高，预后极差，在临床表现及影像学表现上缺乏特异性。

现回顾性分析2022年7月恩施土家族苗族自治州中心医院神经外科收治的l例非典型畸胎样/横纹肌样瘤患儿的临床资料并复习相关文献，报道如下。

1.   病历资料

1.1   临床资料与实验室检查

患儿男，4岁，家属代诉：患儿1月前无明显诱因下出现间断头痛头昏，头痛可忍受，无视物模糊，无恶心呕吐，无畏寒发热，无反应迟钝，无行走不稳，无四肢抽搐，无大小便失禁等。患儿自本次发病以来，精神可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重无明显变化。既往体健，否认乙肝结核等传染病史。无药物及食物过敏史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏90次/分（规则），呼吸18次/分（规则），血压109/91 mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，面容正常，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率90次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，肝区无叩击痛，脾肋下未触及，未触及腹部包块。双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿。

专科检查：神清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，颈软，四肢自主活动，四肢肌力V级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血型：ABO正定型O，RHD血型结果阳性。血常规：白细胞9.41×10⁹/L，中性粒细胞百分比57.10%，红细胞4.82×10¹²/L，血红蛋白132 g/L，血小板324×10⁹/L。生化检验报告：谷丙转氨酶 15 U/L，谷草转氨酶30 U/L，白蛋白51.03 g/L，尿素3.36 mmol/L，肌酐27.9 umol/L。免疫检验：乙肝表面抗体（定量）109.00 mIU/mL。男性肿瘤标志物及凝血功能未见明显异常。

辅助检查：心脏及腹部彩超提示：心脏形态及瓣膜活动未见明显异常。肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺均未见明显异常。

1.2   影像表现：颅脑CT及MRI检查

颅脑CT影像表现。额部中线区偏右侧团块状稍高密度影，占位效应明显，右侧侧脑室受压，中线左移，病灶周围见结片状水肿带；骨窗示病灶周围骨质未见明显破坏（图1）。

图  1  颅脑CT（术前）

Figure  1.  Computed tomography images of the brain（Preoperative）

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颅脑MRI影像表现。T1 WI示额部中线区偏右侧团块状低信号；T2 WI及T2 Flair示病灶呈等信号，中线向左偏，周围见结片状水肿带；DWI序列示病灶呈高信号；增强示病灶呈欠均匀强化，部分条絮样明显强化，病灶边界尚清晰，分叶明显；增强冠状位示病灶以宽基底与大脑镰相连，邻近脑膜增厚、强化；病灶可见局部累及左侧额部（图2）。

图  2  颅脑MRI（术前）

Figure  2.  Magnetic resonance images of the brain（Preoperative）

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1.3   手术记录

手术记录。全麻下行经额脑病损切除术。全麻成功后，仰卧位，头托固定，头后仰20°。常规消毒铺巾，做额部发际内冠状切口，皮瓣翻向前，颅骨钻孔，铣刀开颅，骨瓣前方到达眉弓上方1.5 cm，右侧侧显露右额叶，后方位于冠状缝前2 cm，左侧过中线2 cm显露前矢状窦，额窦未开放，颅骨打孔悬吊硬膜。肿瘤未侵犯颅骨。弧形剪硬膜，见肿瘤组织在大脑镰旁，与周围脑组织有边界，欠清楚，血供丰富，内侧肿瘤组织质韧，鱼肉状，最外侧肿瘤暗红色，质软，肿瘤侵犯大脑镰部，切口大脑镰，切除延伸到左侧的肿瘤，显微镜下分块全切肿瘤，肿瘤大小约6 cm×3.5 cm×4.0 cm，术后送病检。

1.4   病理检查

术后病检。（右额叶肿瘤）恶性肿瘤，符合非典型畸胎样/横纹肌样瘤（WHO Ⅳ级）。

免疫组化。（1号）：CK（+），EGFR（+），Vimentin（+），ATRX（+），GFAP（−），Olig−2（−），NF（−），NSE（−），Syn（−），S−100（−），CD34（血管+），IDH1（−），EMA（−），SSTR2（−），INI−1（−），CgA（−），MGMT（−），P53（野生型），Ki−67阳性细胞数30%。（5号）GFAP（−），DES（−），NSE（−），SMA（+），WT−1（浆+），CD99（+），Myogenin（−），MyoD1（−），FLi−1（−），LCA（−）。

图  3  病理及免疫组化

注：（a）（HE×40）视野布满横纹肌样细胞，染色质空泡，核仁明显；（b）免疫组化Vimentin(+)；（c）免疫组化CD99(+)。

Figure  3.  Histopathology and immunohistochemistry

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1.5   随访

患儿于术后1个月在外院行第1轮化疗。第3轮化疗期间患儿诉头痛不适，颅脑MRI未见异常，行腰穿提示查见肿瘤细胞可疑，考虑患儿病情进展出现脑脊液播散转移。遂开始给予全脑、脊髓中枢放疗。

患儿术后7个月因头疼、呕吐、无法进食来本院；患儿精神欠佳，仍有头痛，可忍受，有呕吐，2~3次/天，饮食差，近1月几乎未主动进食，排尿较困难，需压迫下腹辅以排尿。查体：体温36.5℃，脉搏92次/分（规则），呼吸21次/分（规则），血压130/100 mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，额部见手术疤痕，颅神经无明显定位征，颈软，咽部无充血，四肢肌力肌张力正常，体形消瘦。

实验室检查:血常规示:白细胞2.43×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.90%，淋巴细胞百分比10.70%，单核细胞百分比7.20%，红细胞3.87×10¹²/L，血红蛋白112 g/L，血小板232×10⁹/L，C反应蛋白0.05 mg/L。凝血功能正常。肝肾功能大致正常。电解质示：钾3.01 mmol/L，钠120.6 mmo1/L，氯81.0 mmol/L,余正常。脑脊液常规+生化示：黄色，微浑，有凝块，潘氏试验阳性（+），细胞总数5000.00×10⁶/L，有核细胞总数45.00×10⁶L，单个核细胞比率75.00%，多个核细胞比率25.00%，脑脊液蛋白质定量1336.00 mg/L，葡萄糖含量0.60 mmol/L，氯化物定量105.90 mmol/L，腺苷脱氨酶 2.60 U/L，其它未见异常。脑脊液脱落细胞学示：查见少许血液成分，可见小团中-重度异型细胞。脑脊液病原微生物宏基因组检测示：未检出与临床症状相关的致病微生物。

影像学表现。颅脑CT平扫表现：双侧小脑半球小结片状低密度影，边界不清。颅脑MRI平扫表现：病灶T2 FLAIR呈高信号；胸、腰椎MRI影像表现：脂肪抑制T2 WI序列示脊髓圆锥增粗、信号不均；马尾末端（平对腰5-骶1锥体水平）结节状稍高信号（图4）。

图  4  颅脑CT、颅脑及腰椎MRI（术后复查）

Figure  4.  Computed tomography and magnetic resonance imaging of the brain and lumbar spine (postoperative review)

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结合临床表现、实验室检查及影像学检查，患儿术后（7个月）确诊肿瘤脑内、脑脊液及脊髓内转移。患儿未行进一步治疗，出院，随访3月，夭折。

2.   讨论

Biggs等^[3]于1987年第一次报道了原发于CNS的恶性横纹肌肿瘤，Rorke等^[4]于1996年收集整理了52例该疾病患者的临床资料及病理学特点，因其镜下肿瘤细胞形态与横纹肌细胞相似，将这种原发于CNS的恶性横纹肌肿瘤命名为非典型/畸胎样横纹肌样瘤。该疾病19岁以下发病率为0.07每10万人，1岁以下人群发病率最高，为0.54每10万人，80%患儿3岁前起病^[5]。该病例患儿入院时年龄为4岁6个月，以头痛头昏为初始症状入院，经手术后病理证实为AT/RT，在治疗后7个月证实肿瘤多发转移。

2.1   影像学表现

CT及MRI是诊断AT/RT的最常见和最基本的影像学检查方法，但缺乏特异性：CT平扫绝大多数密度不均匀，可见囊变（73.3%）、出血（72%）、钙化^[6]；曾光等^[7]报道15例本疾病患者，14例出现囊变，8例出现出血，5例出现钙化。有文献显示该肿瘤有特殊强化方式，即病灶中心囊性或坏死区周围的实性成分呈环形曲带状明显均匀强化^[8-10]。病灶少见累及脑膜，致脑膜增厚、强化；曾光等^[7]报道15例本病患者中仅有1例存在脑膜侵犯；尹国阳等^[11]报告1例本病患者存在脑膜增厚、强化，与大脑镰关系密切（宽基底），邻近脑膜增厚、强化。病灶周围可见水肿带，占位效应明显。AT/RT虽然属于高度恶性肿瘤，但不侵及周围颅骨骨质。

该病例CT平扫为均匀稍高密度影，MRI平扫信号亦均匀，未见明显囊变、出血及钙化，与一般常见AT/RT不同；病灶占位效应明显，邻近侧脑室受压变窄，中线向左侧偏移；增强强化呈欠均匀强化，部分条絮样明显强化；肿瘤亦可见跨越中线生长，累及对侧脑叶，是该肿瘤少见影像表现。本文病例数少，但影像表现比较特殊，部分表现与常见AT/RT不相符，不具有典型表现。

2.2   鉴别诊断

该例AT/RT在CT表现为均匀稍高密度，周围可见水肿带，病灶内未见囊变、出血、坏死，与文献中^[6]AT/RT不同。MRI增强示与病灶于大脑镰关系密切，以宽基底与大脑廉相连，该征象在AT/RT中非常少见，故该病例需与额部镰旁脑膜瘤相鉴别。

两者相同之处在于：①脑膜瘤在CT上也可表现为稍高密度，囊变、钙化、出血不是特异性表现，故平扫亦可呈均匀密度；②脑膜瘤也可宽基底附着于大脑镰；③脑膜瘤可有灶周水肿表现。两者不同处在于：①脑膜瘤属于颅内脑外肿瘤，一般不会跨中线生长，并且脑膜瘤属一般病灶边缘光整，呈圆形或类圆形，而该例AT/RT边缘不光整，病灶呈分叶状，并且可见跨越中线生长；②二者增强亦有差异，常见的脑膜瘤强化一般呈明显均匀强化，而该例AT/RT呈欠均匀强化，部分条絮样明显强化；③临床症状亦有区别，脑膜瘤属良性肿瘤，生长缓慢，病程较长。肿瘤常生长较大时，症状却很轻微，这与高度恶性的AT/RT形成鲜明对比；④AT/RT发病年龄较小，多见于3岁前的儿童^[5]，而脑膜瘤多见于40~60岁的女性患者，两者发病年龄差异较大。

AT/RT还要与胶质母细胞瘤相鉴别。胶质母细胞瘤属颅脑高度恶性肿瘤（WHO Ⅳ级）。在CT上多为边界不清的混杂密度影，T1呈不均匀低信号，多合并坏死、囊变、坏死或出血，T2呈混杂高信号，病灶周围可见水肿带，与AT/RT表现相似；增强部分病灶可表现为厚壁“花环”样的强化，该征象与AT/RT“环形曲带”样强化方式亦相似；胶质母细胞瘤可沿白质纤维束向对侧脑实质生长，故两者不易区分。但胶质母细胞瘤多见于成人，AT/RT发病年龄较小；其次，发生于儿童胶质母细胞瘤发病部位多为基底节区或丘脑，但AT/RT发病部位多样，不具有特征性，故此特征亦可成为二者鉴别点。

2.3   治疗及预后

因单一治疗方式或传统治疗方式的效果很不理想，现临床已广泛采用联合治疗方法；最大限度的肿瘤肿瘤进行手术切除、颅脑及脊髓放疗和强化化疗的多模式治疗方案是目前的最佳治疗方案^[12]。手术治疗的可以最大程度地、安全地切除肿瘤，并获取肿瘤组织样本以进行病理诊断。在术前充分准备并制定有效手术方案的前提下，即便无法将肿瘤全切，但术中追求最大程度地肿瘤切除也会使患者获益。特别是较大肿瘤产生脑积水症状时，最大范围的肿瘤切除可以有效缓解患者症状，为后续治疗提供基础。术后给予放疗也是本病治疗的重要一环，有文献表明，放疗对AT/RT患者预后有非常积极的作用^[13-14]，但其对中枢系统产生的不可逆性神经认知损害，使其在该疾病中的应用中存在争议。化疗一般用于术后日常治疗，可以延缓、减轻病情，使放疗开始时间合理向后推移，以延缓中枢系统损害的到来。临床普遍认为化疗对于的预后是积极的。有研究^[15]认为，自体干细胞移植联合大剂量化疗可降低放疗相关不良反应的风险的发生，通过增加化疗强度，可适当降低患者的放疗剂量，从而亦可减少放疗相关并发症的发生。

AT/RT恶性程度极高，侵袭性极高，预后极差。相关研究表明，多模式综合治疗对预后有明显改善，部分AT/RT患者经过综合治疗后可以延长存活时间，但目前还不确定综合治疗的哪些治疗手段对预后是最关键的^[16]。

2.4   小结

AT/RT是原发于中枢神经系统的恶性肿瘤，术后预后差，易转移、复发，好发于3岁以下儿童。该例AT/RT患儿4岁时发病，患儿在术后化疗3个月后脑脊液脱落细胞学检查提示肿瘤脑脊液转移可能，术后7个月因情况差来院，确诊肿瘤颅内、脊髓及脑脊液多出转移。患儿预后情况差，发生转移时间短，故临床在确诊AT/RT后，排查有无转移瘤形成及预防性中枢放疗是非常重要的一环。

该例AT/RT具有跨中线生长特点，这一征象在颅脑肿瘤中比较少见。多形性胶质母细胞瘤和淋巴瘤是颅内较常见可以跨中线生长的恶性肿瘤，两者影像表现相对具有特异性，故在颅内占位鉴别中，在可排除多形性胶质母细胞瘤和淋巴瘤前提下，AT/RT亦是不可忽略的一部分。该例AT/RT还具有邻近脑膜增厚、强化的特点，由于本文病例数较少，具备特殊性，且文献中具备此特点的AT/RT少见，此特点是否可提示AT/RT有高度转移风险仍待证明。