Dual-Energy CT Virtual Non-Contrast as a Low-Radiation Alternative to True Non-Contrast in Crohn’s Disease Enterography
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摘要:
目的：探讨双能量CT虚拟平扫代替真实平扫用于降低克罗恩病小肠造影辐射剂量的应用价值。 方法：获取2024年6月至2024年12月在南京医科大学第一附属医院53例克罗恩病患者双能量小肠造影图像，利用双能量分析软件重建获得动脉期和静脉期的虚拟平扫图像，采用单因素方差分析对常规平扫和动静脉期虚拟平扫图像的CT值、SNR、CNR进行评价；采用5分法对图像质量进行主观评价，并采用秩和检验分析。结果：TNC、VNCa及VNCv的图像质量主观评分分别为4（4，5）、4（4，5）、4（4，5），且差异不具有统计学意义。TNC、VNCa及VNCv之间，病变肠壁、正常肠壁、下腔静脉、竖脊肌、肝脏的CT值差异不具有统计学意义。病变肠壁、正常肠壁、腹主动脉、下腔静脉、肝脏的SNR值差异具有统计学意义且VNCa及VNCv的SNR值均高于TNC。病变肠壁、正常肠壁、下腔静脉、肝脏的CNR值差异不具有统计学意义。VNCv较TNV CTE扫描的辐射剂量大约降低了30%。结论：双能量CT虚拟平扫代替真实平扫在保证图像质量的同时可以降低克罗恩病小肠造影辐射剂量，可以在临床应用中推广。
Abstract:Objective: To investigate the value of dual-energy computed tomography (CT) virtual plain scans in reducing the radiation dose of small intestine angiography for Background: Crohn’s disease enterography tends to involve multiple computed tomography (CT) scans, which can expose patients to more radiation and additional complications. This study evaluates the feasibility of using dual-energy CT virtual non-contrast (VNC) imaging as a low-radiation alternative to true non-contrast (TNC) imaging. Methods: Dual-energy small-bowel imaging was performed on 53 patients with Crohn’s condition at the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from June 2024 to December 2024. Virtual normal scan images of the arterial (VNCa) and venous phases (VNCv) were reconstructed using dual-energy analysis software. CT values, signal-to-noise ratio (SNR), and contrast-to-noise ratio (CNR) of the conventional and virtual plain scans were analyzed using one-way ANOVA. Image quality was evaluated subjectively using a five-point grading system and analyzed with the rank sum test. Results: The subjective scores of the TNC, VNCa, and VNCv were 4 (4, 5), 4 (4, 5), and 4 (4, 5), with no statistically significant differences. The CT values of the pathological intestinal wall, normal intestinal wall, inferior vena cava, erector spinae muscle, and liver showed no significant differences among TNC, VNCa, and VNCv. SNR values of the pathological intestinal wall, normal intestinal wall, abdominal aorta, inferior vena cava, and liver were significantly higher in VNCa and VNCv than in TNC. There were no significant differences observed in the CNR values across the groups. The radiation dose of the VNCv was approximately 30% lower than that of the TNV CT enterography scan. Conclusion: A dual-energy CT virtual plain scan, rather than an actual plain scan, can reduce the radiation dose of Crohn’s disease enterography without compromising the image quality. This approach has the potential for extensive clinical applications.
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Keywords:
- radiation dose /
- virtual non-contrast /
- enterography /
- Crohn’s disease
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肺癌作为世界范围内常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的主要原因[1]。随着低剂量CT筛查的开展，越来越多肺部病变得以发现，但部分病灶新旧交替，影像学特征存在重叠，为良恶性鉴别带来困难，因此评估病灶性质、对患者的预后和生活质量有重要的意义。
CT引导下经皮穿刺活检（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）于1976年被初次描述，依据活检针类型不同，可分为细针抽吸活检（fifine needle aspiration，FNA）和切割针活检（core needle biopsy，CNB）两大类，是诊断肺部病变，尤其是周围型病变的微创方法，以诊断成功率高、并发症发生率低在临床广泛应用；但部分病灶取材不充分，存在假阴性的情况，为其带来一定局限性[2]。如何早期、快速地判断病变组织是否穿刺成功是一个亟待解决的问题。
快速现场评价（rapid on site evaluation，ROSE）技术于1981年被提出，可对检查过程中样本获得的充分性给予即时反馈，指导操作者修改取样技术，如取样的部位和深度，还可以进行快速诊断。但关于ROSE能否提高诊断准确率目前尚有争议，例如：Liu等[3]回顾研究认为C-ROSE有助于指导EBUS-TBNA操作进程，但并未提高TBNA的病理诊断率；Monaco等[4]研究认为，C-ROSE对EBUS-TNBA的诊断率无明显影响，但有助于保障标本的有效性和充足度，能为流式细胞、免疫染色和分子病理学等后继检测提供优选标本。
1. 研究目的
CT引导下穿刺活检联合快速现场评价对肺部病灶的诊断是否具有指导意义是未知的，因此本研究总结现有文章，通过定量系统评价的方法，主要目标是研究CT引导下穿刺活检联合ROSE对肺部病变的诊断价值，次要目标是研究此项操作的并发症，为临床选择合理的诊断方法提供依据。
2. 材料和方法
本次系统评价根据PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项目）的指南[5]进行，以评估CT引导下穿刺活检联合快速现场评价对肺部病变诊断价值。
2.1 纳入标准与排除标准
纳入标准。①研究类型：诊断性实验，以评价CT引导下联合ROSE对肺部病变诊断价值为目标，语种为英语，可以直接或间接计算出四格表值。②研究对象：CT引导下穿刺活检前已知有肺部病变的患者。③诊断标准：因ROSE是细胞涂片的快速染色，缺乏组织学形态，因此它在诊断中不能有效区分肺癌的病理类型，只能初步判断良恶性。所以CT引导下穿刺活检联合ROSE的最终结果与金标准，即外科手术、组织病理学检查结果进行比较判断。④评价指标：可以从原始研究中找到或计算出足够的数据，如TP（真阳性率）、TN（真阴性率）、FP（假阳性率）、FN（假阴性率）、并发症的数量及类型、取材充分性。
排除标准。①未经上述金标准确诊；②评论文章、信件、动物实验、案例报告。
2.2 检索策略
我们搜索了PubMed和EMBASE，截至2022年10月，在数据库中搜索了以下关键词及其相关MeSH术语：“Biopsy，Needle”、“Tomography”、“X-ray Computed”、“Rapid On-site Evaluation”、“Lung Neoplasms”、“sensitivity and specificity”，只考虑英文出版物，同时通过以下途径获取已发表、未发表和在研研究：
①通过Pubmed的“Related Articles”功能获取已纳入研究的相关研究；②通过Science Citation Index获取已纳入研究的引用的研究；③追查已纳入研究的参考文献。
2.3 数据提取与质量评价
两位独立作者首先审查所有标题与摘要，以确定潜在的相关文章。按设计好的资料提取表提取资料，并通过讨论解决分歧。提取以下数据：
①纳入研究基本特征：第一作者、发表日期、标题、刊名、国家等。②研究对象：研究设计、样本量、诊断方法、参考实验等。③评价指标：四格表数据（真阳性、假阳性、真阴性、假阴性）。采用更新的诊断准确性研究质量评价工具（QUADAS-2）[6]，对纳入的每个研究按“是”、“否”、“不清楚”评价，对应偏倚风险等级判定为“低”、“高”或“不确定”。
3. 统计分析
在诊断性试验Meta分析中，阈值效应是引起精确研究异质性的主要原因之一，对于阈值效应通过计算灵敏度（真阳性）与特异度（真阴性的）Spearman相关系数进行判断，若二者之间Spearman相关系数呈现强负相关，且P<0.05，提示存在阈值效应，则拟合SROC曲线和计算AUC。
当纳入研究间不存在阈值效应时，进一步采用
$\chi^2 $ 检验分析纳入研究结果间的统计学异质性，并结合$I^2 $ 定量判断异质性的大小。若$I^2 $ <50％，采用固定效应模型进行合并分析，反之则采用随机效应模型进行合并分析，并通过亚组分析确定异质性来源。最后计算合并的灵敏度、特异度、诊断优势比（diagnostic odds ratio，DOR）、综合受试者工作特征（summary receiver operating characteristics，SROC）曲线下面积（area under curve，AUC）和Q指数。Q指数越大，表示诊断试验的准确性越大。运用Deek漏斗图评价发表偏倚。使用Stata13、Rev Man（版本5.3）和Meta-disc（版本1.4）软件对本系统评价中的所有统计数据进行分析，P<0.05被认为具有统计学意义。
4. 结果
4.1 文献的筛查与纳入
通过Pubmed、Embase主题词相关检索共发现文献19篇，通过参考文献发现文献4篇，浏览题目及摘要后排除文献11篇。通篇阅读后排除文献6篇，最后6篇文章符合标准纳入Meta分析，文献流程图见图1。
4.2 研究特点归纳
6项研究[7-12]均以英文发表，共计1179例受试者被纳入，951例接受了最终病理学检查（Fassina 等[8]在311例受试者中最终86例接受了组织病理学检查，Santambrogio等[11]对3例患者活检后接受15～21个月的放射学随访，因病灶没有变化被包括在真阴性组中）。前瞻性研究4项、回顾性研究2项，4项研究设置了对照组。
取材方式5项为细针抽吸活检，1项为切割针活检，ROSE染色多样（3项采用迪夫试剂，1项为甲苯胺蓝试剂，1项为亚甲基蓝试剂，1项为姬姆萨试剂）。
快速现场判读人员均为细胞病理学家。原始数据汇总见表1。纳入研究的方法学质量评价见图2。
表 1 纳入研究文献的基本资料汇总Table 1. Study characteristics and demographicsAuthor-year Country Study design No. of
patientsNo. of biopsy Main sampling
sitesRose reagent Rose reporter Sampling
methodAnila et al, 2018 India PCS 50 50 masses toluidine blue pathologist FNA Fassina et al,
2011Italy PCS 311 86 - Giemsa pathologist FNA Liu et al, 2022 China RCT 108 108 nodules Diff-quik pathologist FNA Peng et al, 2020 China RCS 205 205 nodules/masses Diff-quik pathologist FNA Santambrogio et al, 1997 Italy RCT 220 207 nodules Giemsa pathologist FNA Yiminniyaze et al, 2022 China RCS 285 285 nodules/masses Diff-quik pathologist CNB Author-year No. of patients Adequacy Complication(n) Tp Fp Fn Tn R NR R NR R NR Anila et al, 2018 50 － 39 － Pneumothorax(3) － 31 0 3 16 Fassina et al,
2011311 － 305 － Pneumothorax(13)
haemoptysis (4)
Chest pain(3)－ 77 0 3 6 Liu et al, 2022 56 52 52 41 Pneumothorax(6)
haemoptysis (10)Pneumothorax(7)
haemoptysis (11)28 2 4 22 Peng et al, 2020 132 102 － － Pneumothorax(9)
haemoptysis (2)Pneumothorax(15)
haemoptysis (2)57 4 7 64 Santambrogio et al, 1997 110 110 110 97 Pneumothorax(29) Pneumothorax(23) 63 1 7 26 Yiminniyaze et al, 2022 163 122 160 105 Pneumothorax(34)
haemoptysis (21)Pneumothorax(16)
haemoptysis (11)150 0 3 6 注：RCT为随机对照试验；RCS为回顾性研究；PCS为前瞻性研究；ROSE为快速现场评价；NR为未进行快速现场评价。 ![]()
图 2 QUADAS-2质量评价表Figure 2. Assessment of reporting quality by the QUADAS-2 scoring system4.3 阈值效应
观察ROC曲线图发现其不呈“肩臂状”分布，计算灵敏度对数与1-特异度对数Spearman相关系数，其结果为0.83（P>0.05），表明本研究不存在阈值效应。
4.4 Meta分析结果
异质性检验显示各研究间灵敏度之间存在轻度异质性（
$\chi^2 $ =12.90，P=0.02，$I^2 $ =61.20），采用随机效应模型进行效应量合并；特异度（$\chi^2 $ =3.54，P=0.62，$I^2 $ =0）、诊断比值比（$\chi^2 $ =1.81，P=0.88，$I^2 $ =0）间不存在异质性，采用固定效应模型进行效应量合并，最后得到95％ 置信区间的敏感度、特异度、DOR分别为0.94（95％ CI：0.91～0.96）、0.95（95％ CI：0.90～0.98）、159.05（95％ CI：69.59～363.49）。SROC AUC为0.98，Q指数为 0.93，具体数据见图3。![]()
图 3 CT引导下穿刺活检联合ROSE的汇总灵敏度、特异度、诊断比值比及SRCOC曲线的森林图Figure 3. Forest plot showing the sensitivity (SEN), specificity (SPE), diagnostic odds ratio (DOR), and summary receiver operating characteristic curve (SROC) of the six studies and the pooled estimates4.5 亚组分析
以研究类型：前瞻性研究与回顾性研究。发表国家：中国与非中国。发表年限：2010年之前与2010年之后为亚组进行分析。分析显示灵敏度研究间异质性来源与研究类型有关，回顾性研究灵敏度高于前瞻性研究，差异有统计学意义，具体数据分析见图4。
4.6 取材充分性、诊断准确率与并发症
共有4项研究设立了对照[9-12]，1项研究未提及取材充分性与诊断准确率[10]。图5显示了满足条件的3组研究中，R0SE组与非ROSE取材充分性与诊断准确性的结果，应用ROSE后，Meta分析显示取材充分性提高了12％（95％ CI：0.08～0.16，
$I^2 $ =0），诊断准确性提高了13％（95％ CI：0.06～0.19，$I^2 $ =41）。ROSE与非ROSE组并发症没有统计学意义。![]()
图 5 （A）ROSE组与非ROSE组取材充分性的森林图；（B）ROSE组与非ROSE组诊断准确性的森林图；（C）ROSE组与非ROSE组的并发症发生率；RD，风险差异；ROSE，快速现场评价Figure 5. (A) Forest plot comparing the adequacy rate with or without ROSE in the included studies; (B) Forest plot comparing the accuracy with or without ROSE in the included studies; (C) Forest plot comparing the incidence of complication with or without in the included studies. RD, risk difference; ROSE, rapid on-site evaluation4.7 发表偏移
应用Deeks'漏斗图进行分析，P>0.1，表示不存在发表偏移（图6）。
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图 6 针对6项研究的发表偏倚检测Figure 6. Deeks' funnel plot asymmetry test for publication bias of the six studies included in the Meta-analysis5. 讨论
ROSE在肺穿刺活检中的诊断价值：CT引导下穿刺活检是肺部病灶取材常见的方法，由于其侵入性低和可接受的并发症率，临床上经常使用，但受操作者的熟练程度、病灶位置和大小的影响，仍有一些肺癌患者无法获得足够的合格样本进行准确诊断[13]，从而导致漏诊和有效治疗的延迟。在诊断性介入肺脏病学操作中，ROSE是一项实时伴随于取材过程的快速细胞学判读技术，获取满意靶标本后，操作适可而止，不仅可节省操作时间和资源，还可减少患者痛苦及并发症。
在设立对照组的3项研究中，ROSE组中329例患者中有322例取得满意标本，316例完成了准确诊断，非ROSE组中284例患者中有243例取得满意标本，237例完成了准确诊断，应用ROSE在肺部病灶取材充分性、诊断准确率分别提高12％ 和13％。
随着精准治疗时代的到来，获得足够多的样本来评估患者的病理类型、分子分型、基因状态和免疫状态，是医学上迫切需要解决的问题。Trisolini等[14]对肺癌样本多基因分析中发现，ROSE组中有更多患者获得完整的基因分型（ROSE组为90.8％，非ROSE组为80.3％），表明ROSE可以增加肿瘤细胞比例较高的样本数量，从而提高免疫组化和基因分型的成功率，避免二次手术创伤和检查的费用。
在满足纳入条件的6项研究中，应用ROSE诊断肺部病灶特异度的异质性不显著，灵敏度存在轻度异质性，通过亚组分析，发现异质性来源与研究类型有关。因回顾性研究存在选择偏移和时间偏倚，对灵敏度产生一定影响，故应用随机效应模型进行分析，合并灵敏度、特异度、AUC分别为94％、95％、0.97，表明CT引导下穿刺活检结合快速现场评价，对肺部病灶良恶性有较高的诊断准确性。CT引导下穿刺活检常见的并发症包括气胸、出血和胸膜反应等。少量气胸、出血不需特殊处理，可以自行吸收。纳入分析的6项研究中ROSE组的不良反应发生率为30.3％，非ROSE组不良反应发生率为23.9％，差异无统计学意义，表明CT引导下穿刺活检联合快速现场评价对肺部病灶的诊断具有较高的安全性。
本研究遵循诊断性试验Meta分析推荐的报告规范。虽然在进行本篇Meta分析时我们进行了细致地文献检索和数据提取，然而，仍存在一定的局限性。首先，目前国内外关于ROSE在CT引导下经皮穿刺肺活检应用的研究很少，研究结论也不尽相同；其次本研究没有将CT引导下经皮穿刺肺活检与其他影像引导方式结果进行直接比较。希望在未来的研究中收集更多的样本后继续研究这个问题。
6. 结论
总之，CT引导下穿刺活检联合快速现场评价是一种安全、实用的辅助检查手段，在肺部病变中具有较高的高诊断准确性、敏感性和特异性，可作为诊断肺部病灶的重要方法之一。
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图 1 男，34岁，克罗恩病，ROI测量示意图
注：（a）为一克罗恩病患者病变层面轴位图像；（b）为病变肠壁ROI测量示意图，ROI测量面积约为8 mm2；（c）为正常肠壁ROI测量示意图，ROI测量面积约为2 mm2。
Figure 1. Male, 34 years old, Crohn’s disease (CD), ROI measurement diagram
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图 2 女，28岁，克罗恩病
注：（a）（d）分别是TNC轴位和重组冠状位图，显示末端回肠节段性肠壁增厚（白色箭头）；（b）（e）分别是VNCa轴位和重组冠状位图；（c）（f）分别是TNCv轴位和重组冠状位图均可见相同位置及范围的肠壁增厚。
Figure 2. 28-year-old female with Crohn’s disease（CD）
表 1 TNC、VNCa及VNCv的图像质量主观评分
Table 1 Subjective image quality scores for TNC, VNCa and VNCv
组别 TNC VNCa VNCv P 医师甲 4（4，5） 4（4，5） 4（4，5） > 0.05 医师乙 4（4，5） 4（4，5） 4（4，5） > 0 05 Kappa值 0. 732 0. 688 0. 774 
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表 2 TNC、VNCa及VNCv图像CT值（HU）的结果比较
Table 2 Comparison of CT values (HU) of TNC, VNCa and VNCv
组别 统计检验 TNC VNCa VNCv F P 病变肠壁 38. 55±1.94 39. 22±3.63 38. 88±3.01 0.103 0.902 正常肠壁 25. 89±1.69 26. 01±3.93 25. 98±3.39 0.004 0.996 腹主动脉 47. 02±7.21 78. 11±8.97 52. 77±8.29 36.73 < 0.001 下腔静脉 41. 44±6.29 43. 11±8.93 49. 44±9.41 2.314 0.121 竖脊肌 54. 67±5.89 53. 55±6.48 58. 67±9.16 1.217 0.315 肝脏 51. 89±7.68 62. 22±10.55 61. 55±15.51 2.196 0.133
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表 3 TNC、VNCa及VNCv SNR的结果比较
Table 3 Comparison of SNR results for TNC, VNCa and VNCv
组别 统计检验 SNRTNC SNRVNCa SNRVNCv F P 病变肠壁 2.36±0.36 3.23±0.58 3.14±0.76 5.923 0.008 正常肠壁 1.58±0.24 2.13±0.35 2.01±0.49 5.895 0.009 腹主动脉 2.91±0.69 6.58±1.93 4.26±1.13 16.940 < 0.001 下腔静脉 2.56±0.59 3.55±0.89 3.92±0.84 7.241 0.003 竖脊肌 3.36±0.67 4.49±1.31 4.26±2.11 2.636 0.092 肝脏 3.21±0.75 5.31±1.82 5.08±2.06 4.396 0.024
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表 4 TNC、VNCa及VNCv图像CNR的结果比较
Table 4 Comparison of CNR results of TNC, VNCa and VNCv image
组别 统计检验 CNRTNC CNRVNCa CNRVNCv F P 病变肠壁 1.01±0.43 1.26±0.94 1.78±1.45 1.348 0.279 正常肠壁 1.77±0.51 2.37±1.16 2.83±1.71 1.655 0.212 腹主动脉 0.46±0.54 2.09±1.15 0.66±1.45 16.905 0.001 下腔静脉 0.81±0.41 0.94±1.32 0.99±1.77 0.051 0.951 肝脏 0.15±0.49 0.81±0.99 0.16±1.11 2.637 0.092
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百度学术
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