胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是一种相对少见的胰腺肿瘤，占胰腺原发肿瘤的2%~3%，起病隐匿，高度异质性^[1]。手术切除是pNEN最佳治疗和治愈手段，定位诊断是关键步骤。常规增强CT和MRI是首选影像学检查方法，但形态学信息单一，对于部分体积较小、强化不明显的肿瘤检出困难^[2-4]。

CT灌注成像是一种功能性检查，在一次性注射对比剂后行多期动态增强扫描，经过分析计算可获得扫描脏器的时间强化曲线和灌注参数，提高肿瘤检出率，因其辐射剂量和图像噪声较大限制临床应用^[5]。双能量CT（dual-energy CT，DECT）可以提供虚拟单能量图，有效原子序数图、碘图等一系列功能图像，提高微小病变检出率^[6-7]。低剂量CT灌注成像联合常规增强或双能量增强检查可解决上述问题，且诊断准确性优于单独使用^[8-10]，但增加了对比剂用量和检查时间。

本研究分析一站式胰腺CT灌注成像联合双能扫描的辐射剂量和对比剂用量，探讨其在pNEN检出与定位中的应用。

1.   材料和方法

1.1   一般资料

回顾性分析2020年1月至2024年6月于我院行胰腺CT灌注联合双能检查患者的影像资料。纳入标准：①临床疑诊患者pNEN；②经手术或病理证实为pNEN。排除标准：①碘对比剂过敏；②合并其他胰腺肿瘤病变；③图像质量不佳无法进行灌注分析；④影像资料不完整。

最终纳入23例患者，男9例，女14例，年龄20~73岁，平均（46±11）岁，体重指数（body mass index，BMI）平均为（26.55±5.63）kg/m²。共27个肿瘤病灶，其中胰腺钩突2个，头部7个，颈部２个，体部5个，尾部11个；病灶最大直径平均约12.6 mm。病理证实19个，分别为G1级5个，G2级13个，G3级1个；其余为手术结合实验室检查确诊。

本研究经医院伦理审查委员会批准（伦理号：2025-LW-0029），所有患者均签署碘对比剂检查知情同意书。

1.2   仪器与方法

采用西门子第3代双源CT（SOMATOM Force；Siemens）行一站式胰腺CT灌注联合双能检查，检查前对患者进行屏气训练，无法屏气时尽量缓慢呼吸，并采用加压腹带减少呼吸运动伪影。

先进行腹部CT平扫。管电压90~100 kV，参考管电流270 mAs，开启CARE Dose 4D自动调节技术，螺距1.0，旋转时间0.5 s，范围从膈顶至肾下极，根据平扫确定灌注扫描胰腺上下界。

对比剂注射后延迟7 s开始灌注扫描。采用DynMulti 4D模式，管电压80 kV，管电流40 mAs，Z轴扫描长度114 mm，每1.5 s采集1期，共进行28期连续动态数据采集，扫描时间为42.42 s。

灌注扫描后延迟5 s行双能量扫描。管电压100/Sn 150 kV，参考管电流180/90 mAs。均使用迭代重建技术（ADMIRE 3），图像层厚1 mm，重建间隔1 mm。采用德国欧力奇双筒高压注射器经肘正中静脉注射对比剂碘佛醇（含碘350 mg/mL），总量1 mL/kg，注射流率5.0 mL/s，再以相同流率注射30 mL的生理盐水。

1.3   图像处理与数据测量

所有数据上传至西门子Syngo.via工作站。灌注数据应用Body Perfusion软件体部灌注模式进行图像处理分析，选择胰腺层面腹主动脉为输入动脉，去卷积模型计算灌注参数，即血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）及毛细血管渗透性（flow-extraction product，FE）。分别选取正常胰腺实质和病灶处勾画感兴趣区（region of interest，ROI），避开血管、胰管及边缘部分，病灶处ROI选择其最大横截面勾画并记录最长径，所有数据均测量3次取平均值。

采用CT动态血管分析软件（CT Dynamic Angio）进行图像配准和4D降噪。计算各ROI的时间一密度曲线（time density curve，TDC），利用时间平均法选择肿瘤与胰腺实质CT值差异最大的时间点及邻近两期融合成肿瘤期自定义容积（mean temporal，MT）图像^[11]。双能量数据重组获得最佳keV虚拟单能量图像，碘图和Rho/Z（电子密度和有效原子序数）图^[7,12]。

1.4   主观评价

由两名具有10年以上工作经验的放射科医师采用盲法对灌注肿瘤期MT和双能图像进行主观评价。评分均采用5分制，≥3分可满足诊断。

5分为图像质量优，解剖结构清晰，对比度、图像锐利度佳；4分为图像质量良好，解剖结构较清晰，对比度、锐度略差；3分为图像质量中等，解剖基本结构显示正常，噪声偏大；2分为图像质量较差，图像存在适量伪影等；1分为图像质量极差，无法显示解剖结构，图像伪影极大。

1.5   辐射剂量

根据辐射剂量报告分别记录平扫、灌注和双能延迟扫描的容积CT剂量指数（volume CT dose index，CTDI_vol）和剂量长度乘积（dose length product，DLP），其中灌注扫描的数值为28期连续动态采集的累积值，计算有效辐射剂量（effective dose，ED）：

单位mSv，转换系数k=0.015。

1.6   统计学分析

采用SPSS 25.0统计分析软件。符合正态分布计量资料以（$ \bar{x}\pm s $）表示。采用t检验比较灌注参数差异。

采用Kappa检验评价主观评分的一致性，Kappa≥0.75为一致性良好，0.40≤Kappa＜0.75为一致性一般，Kappa＜0.40为一致性差。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   病灶与正常胰腺实质灌注参数比较

pNEN病灶异常灌注区与正常胰腺实质间灌注参数相比，病灶区域BF、BV明显增高，差异有统计学意义。

病灶区MTT、TDC达峰时间略降低，TDC曲线峰值较实质明显增高，曲线走行不同（图1（c）），差异有统计学意义（表1）。

图  1  同一患者胰腺检查示意图

注：患者女，46岁，胰腺CT灌注检查（a）~（c）示病灶区BF、BV升高，TDC曲线（绿色）走形不同。（d）图MT显示胰管扩张，胰腺体尾区异常强化影（红色箭头处），大小12 mm×9 mm，强化程度高于胰腺实质，与MR增强图像（e）~（f）相符，双能延迟扫描图像显示病灶CT值、标准化碘浓度高于正常实质（g）~（f）。

Figure  1.  Schematic of pancreatic examination of the same patient

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表  1  灌注参数比较$ （\bar{x}\pm s） $（n=27）

Table  1.  Comparison of perfusion parameters (n=27)

参数	分组			统计检验
	pNEN病灶	正常胰腺		t	P
BF/（mL/100 mL/min）	336.93±68.58	137.98±43.12		5.66	< 0.01
BV/（mL/100 mL）	25.02±6.99	19.78±4.10		4.76	< 0.01
MTT/s	5.87±2.16	7.19±2.73		−2.36	0.03
FE/（mL/100 mL/min）	76.10±23.78	67.84±19.32		0.60	0.70
TDC/s	16.36±5.21	18.03±4.03		−2.24	0.02

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2.2   主观评价

图像质量评分均≥3分，达到诊断标准，Kappa值为0.79，评分结果一致性良好（表2）。

表  2  主观评分比较（n=23）

Table  2.  Subjective comparison of two CT methods

组别	医师1						医师2
	5分	4分	3分	2分	1分		5分	4分	3分	2分	1分
MT图	16	5	2	0	0		18	4	1	0	0
双能图	19	3	1	0	0		20	3	0	0	0
注：MT图为肿瘤期时间平均法融合图像。

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2.3   与手术或病理对照

与手术或病理证实的27枚肿瘤病灶对比，灌注CT检查诊断符合率为70.37%（19/27），灌注联合双能延迟检查为85.18%（23/27）。

4枚灌注阴性但联合检查阳性病灶，其中1枚肿瘤最大直径约21 mm，位于胰尾部近脾脏处，病灶呈延迟不均匀强化，双能延迟期显示较好；余3枚肿瘤最大直径平均约7 mm较小，双能薄层图像显示优于灌注。4枚联合检查均阴性病灶，肿瘤最大直径均小于5 mm，3枚为术中超声探查发现并切除；1枚术中超声未发现，行胰尾部肿物切除术后发现。

2.4   辐射剂量分析

一站式联合扫描全过程ED为（6.48±0.84）mSv，其中低剂量灌注检查DLP为266.80 mGy·cm，ED为4.00 mSv（表3）。

表  3  辐射剂量比较

Table  3.  Comparison of radiation dose

扫描方法	CTDIvol /mGy	DLP/（mGy·cm）	ED/mSv
常规平扫	4.82±1.28	83.20±29.15	1.25±0.43
灌注扫描	17.99±0.00	266.80±0.00	4.00±0.00
双能扫描	4.73±1.77	72.80±26.54	1.09±0.39
一站式联合扫描	−	432.26±56.54	6.48±0.84

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3.   讨论

胰腺神经内分泌肿瘤发病率呈明显增长趋势，可发生于胰腺各个部位，体尾部多见，本研究中胰体尾部占比59.25%（16/27）。根据是否出现激素分泌引起的相应症状，可分为功能性和无功能性肿瘤^[1-2]。其中功能性pNEN大多数都是富血供，常规多期增强CT中肿瘤表现为动脉早期一过性短暂高强化或动脉期的持续性高强化，静脉期廓清较快；少数为少血管性肿瘤或囊性改变，强化程度不等，误诊、漏诊率较高。

CT灌注成像的多参数分析可以评价局部血流微循环变化，可有效提高病灶检出率，但较高的辐射剂量和较大的图像噪声限制其临床应用^[13-16]。相关研究^[8-9]采用CT灌注联合常规增强来降低噪声，提高pNEN的诊断灵敏度和特异度，较高的辐射剂量问题仍未解决，且常规增强需要第2次注射碘对比剂，进一步增加碘负荷量，延长检查时间。

李娟^[11]，明兵等^[17]，Li等^[18]研究发现单独CT灌注检查通过TDC曲线和MT技术，还可以得到图像质量不劣于甚至优于常规增强CT的最佳动脉期、门脉期及肿瘤期MT图像，平均ED降为8.97~10.11 mSv。但CT设备剂量报告提供的信息只能判断受检者的整体辐射剂量，无法评估局部组织器官吸收剂量，尤其腹部CT检查中，胰腺属于辐射剂量分布较高器官之一^[19]，更应加强监测防护，减少不必要辐射危害。

本研究采用一次注射对比剂、一站式胰腺CT灌注和双能延迟联合扫描，对比剂用量及检查时间并未增加，全过程ED为（6.48±0.84）mSv，低于上述^[11,17-18]研究。其中最主要的灌注扫描ED仅为4.00 mSv，剂量降低原因首先是依据平扫精准定位胰腺范围，减少灌注Z轴扫描长度为114 mm，其次是扫描参数调整为管电压80 kV、管电流40 mAs。同时为了更好观察肿瘤形态学和密度改变，采取重组肿瘤期MT图像和加扫双能延迟期，常规平扫和双能延迟扫描ED分别为（1.25±0.43）mSv和（1.09±0.39）mSv。

所得图像的主观评分均≥3分，两位医师的一致性良好（Kappa=0.79），胰腺形态学信息及增强效果均达到诊断标准。

灌注提供的功能学参数显示，与正常胰腺实质相比，肿瘤异常灌注区BF和BV明显增高，考虑由肿瘤病微血管异常增生引起高灌注有关；MTT和TDC达峰时间略降低，病灶TDC为（16.36±5.21）s，峰值较正常胰腺实质曲线明显升高，呈快升快降型，与郝辉等^[9]和谭正武等^[14]研究结果相符。

基于本研究，后续可以根据受检者BMI指数个性化调整扫描参数，运用双能CT虚拟平扫技术替代常规平扫，进一步进行降低辐射剂量研究。

本研究中经手术或病理证实的27枚肿瘤病灶，单独灌注CT诊断符合率为70.37%（19/27），联合双能扫描提供40 keV的虚拟单能量图像和标准化碘浓度测量，诊断符合率提高至85.18%（23/27），与杨琰昭等^[12]研究相符。

分析漏诊的4枚灌注阴性但联合检查阳性病灶，其中1枚肿瘤最大直径约21 mm，位于胰尾部近脾脏处，病灶呈延迟不均匀强化，双能延迟期40 keV显示较好；余3枚肿瘤最大直径平均约7 mm，考虑肿瘤长径较小，单纯灌注图像进行形态学分析受限，且灌注持续扫描时间较长为42.42 s，受呼吸运动伪影影响较大。

通过双能图像后处理得到的薄层最佳虚拟单能量图像，可以提高直径较小或灌注错过最佳时相的延迟增强肿瘤的显示能力，且单期延迟扫描呼吸运动伪影较小。另外4枚联合检查阴性的漏诊病灶均为多发，肿瘤最大直径均小于5 mm，为术中超声探查或肿瘤切除后发现，说明本研究针对直径小于5 mm的肿瘤病灶检出有待进一步提高。

本研究的局限性。①入组病例及肿瘤数量相对较少，未进行常规剂量组对比研究。②肿瘤病理明确分级仅19个，其中G1级5个，G2级13个，G3级1个，无法进行分类和相关性研究。③辐射剂量方面未针对BMI指数个性化调整灌注扫描参数。

本研究所得结论仍需大样本多中心分类研究进一步验证，后续研究方向可进一步联合其他影像学检查方法进行对比分析，补充随访数据评估预后的预测价值。

综上所述，一站式低剂量胰腺CT灌注联合双能扫描可根据形态学特征和相关参数分析，提高胰腺神经内分泌肿瘤诊断准确率，且有效辐射剂量较低，具有较高的临床应用价值。