锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查是以锥形X射线束围绕受检者受检部位旋转1周后成像的方法。通过锥形束扫描方式避免了周围结构重叠的影响，提高了三维空间分辨率，同时大大减少了扫描剂量，且明显低于普通螺旋CT^[1-3]。

CBCT一方面能够全面观察被检部位内部结构，获得所用信息进行容积重组，形成更精确分辨率的图像；另一方面具备独特的金属伪影校正技术及各向同性空间分辨率优势，目前在口腔医学临床中得到广泛应用^[4-5]。

在临床实际应用中，口腔CBCT检查作为一种3D成像方法，所得图像不仅局限于口腔牙齿、牙槽骨显像，也包含了周围组织结构的显像。在CBCT检查中这些周围结构的显示情况如何，能否检出耳鼻喉相关组织的疾病，如口腔疾病累及邻近上颌窦的病例，及口腔疾病合并常见的鼻窦及口咽疾病^[6]，目前尚未见到报道。

本研究旨在探讨口腔CBCT检查中耳鼻喉相关组织结构的影像学表现，为临床减少不必要的漏诊提供理论依据。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

回顾性分析2019年7月至2020年5月在医院完成口腔CBCT检查的患者300例，其中男161例、女139例，年龄范围8～79岁，平均年龄（41.9±16.0）岁。

1.2   检查方法

采用口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（CBCT）（imaging science international，LLC）进行扫描，扫描体位：坐位；扫描参数：管电压120 kVp、管电流5 mA，获取时间26.9 s；扫描方式：360°；视野大小：直径 16 cm、高度11 cm；分辨率25立体像素14.7 s。

1.3   图像评价

用双盲法独立评判成像图像中以上组织的解剖显示率（上颌窦、蝶窦、额窦、筛窦），并对组织结构显示情况及组织结构间成像对比度进行评分。

①物理学标准：根据患者扫描所得整体图像信噪比（signal noise ratio，SNR）评价，无法诊断为 1分、诊断明显受限为2分、诊断受限为3分、诊断不受限为4分；②解剖学标准：按照图像中鼻窦（上颌窦、蝶窦、额窦、筛窦）、咽隐窝、鼻腔及前庭、乳突解剖结构显示是否完整清楚进行评分，1分为差、2分为一般、3分为良、4分为优；③患者图像耳鼻喉相关不同密度组织（气体、骨质、液体、软组织及脂肪组织）显示及对比度评分，1分为差、2分为一般、3分为良、4分为优^[7]。

1.4   统计学处理

采用SPSS 26软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（$ \bar x \pm s $），两组间比较采用独立样本t检验。评估者之间比较采用 Kappa一致性检验，Kappa值大于0.6认为有高度一致性。P<0.05被认为具有统计学意义。

2.   结果

2.1   图像中耳鼻喉相关不同解剖结构组织的显示评估

所有检查者图像扫描规范、图像质量均符合口腔诊断要求，上下边缘层面均可见环形伪影（图1和图2）。

图  1  扫描在最上层图像中出现环形伪影

信噪比评分2分，上颌窦及蝶窦显示清楚评分4分，鼻道及鼻前庭评分2分。

Figure  1.  The scan shows a ring artifact in the topside image

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图  2  扫描在最下层图像中出现环形伪影

信噪比评分2分，口咽结构可见，评分2分。

Figure  2.  The scan shows a ring artifact in the lowest-side level image

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周围组织结构显示中两位医师评分一致性好，Kappa值最低达0.754，超过要求的0.6水平。所有图像质量好，信噪比评分大多数大于等于3分，其中乳突只能部分显示，评分3分及以上占比约50％，其中：上颌窦及蝶窦均可显示，且显示清楚，额窦及筛窦均未见显示，咽隐窝、鼻腔及前庭均可显示，且显示清楚，乳突均为部分显示，解剖结构显示为一般及良好（图3、表1）。

图  3  CBCT扫描图片

图片信噪比评分4分，双层上颌窦显示优良评分为4分，鼻腔、前庭、鼻咽部显示清楚评分为4分；双侧乳突部分结构显示，显示情况为良好评分3分，气体及骨质显示及对比度评分3分；软组织、脂肪及液体显示及对比度评分1分。

Figure  3.  The scanning images of CBCT

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表  1  图像SNR及牙齿周围组织结构解剖显示评估

Table  1.  Image SNR and evaluation of anatomical display of tissue structure around teeth

项目	A医师	B医师	平均	≥3分/％	≤2分/％	Kappa系数
感知信噪比	3.83±0.41	3.79±0.43	4#	98.7～99.0	1.0～1.3	0.754
上颌窦、蝶窦	4	4	4#	100	0	1.000
额窦、筛窦	1	1	1*	0	100	1.000
咽隐窝	3.96±0.27	3.96±0.28	3.96±0.28#	98.7～99.0	1.0～1.3	0.864
鼻腔、前庭	3.99±0.10	3.99±0.12	3.99±0.12#	99.7	0.3	1.000
乳突	2.43±0.69	2.36±0.73	2.40±0.85${}^\nabla $	46.3～49.3	50.7～53.7	0.820
注：# vs $\nabla $、# vs *、* vs $\nabla $，P<0.05差异有统计学意义；# vs #，P>0.05差异没有统计学意义。

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2.2   图像中耳鼻喉相关不同密度组织显示及对比度评估

所有图像中气体及骨质显示优良，两位医师评分Kappa值等于1，评分一致性非常好；软组织及液体组织显示差，两位医师评分Kappa值均小于0.6，评分一致性差；气体、骨质的对比度均大于等于3分，明显高于与脂肪、软组织及液体的对比度，且对比度间差异有显著意义，而气体与骨质对比度间及脂肪、软组织、液体对比度间差异无统计学意义（图3、表2）。

表  2  耳鼻喉相关不同密度组织显示及对比度评估

Table  2.  Contrast evaluation and display of different density tissues related to ear, nose and throat

项目	A医师	B医师	平均	≥3分（％）	≤2分（％）	Kappa系数
气体	4	4	4#	100	0	1.000
骨质	4	4	4#	100	0	1.000
软组织	0.85±0.36	0.77±0.42	0.81±0.38${}^{\nabla} $	0	100	0.535
脂肪	1	1	1${}^{\nabla} $	0	100	1.000
液体	0.81±0.39	0.71±0.46	0.75±0.45${}^{\nabla} $	0	100	0.543
注：# vs $\nabla $，P<0.05差异有统计学意义；# vs #、$\nabla $ vs $\nabla $，P>0.05差异没有统计学意义。

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3.   讨论

CBCT因电离辐射小、精度高、显示三维空间结构，成为口腔医师进行牙齿治疗前的首选方法，在口腔正畸和种植中广泛使用^[8-9]。本组所有完成口腔CBCT检查的受检者中，接收的X线辐射剂量仅为19.9 mGy·cm，远低于专家共识中对鼻窦CT检查的辐射要求，即鼻窦CT检查中CTDI_vol 40 mGy，甚至低于共识中提到的鼻窦CT检查辐射剂量可能达到水平25 mGy^[10]。在具体分析扫描图像中，发现所有扫描最上层及最下层图像中均出现了环形伪影，信噪比评分有所下降，为无法诊断及诊断明显受限，考虑这些伪影是扫描中X线衰减所致，但中心层面图像显示清楚，信噪比大多数评分为诊断不受限。

本研究在对口腔周围耳鼻喉相关结构的图像分析中，发现部分鼻窦显示良好，解剖结构显示清楚，部分鼻窦解剖结构显示不清。具体表现为鼻窦中上颌窦显示良好，解剖结构显示清楚。考虑因其在大体组织解剖中位于上颌骨体内，而上颌骨前表面朝前朝外构成了上牙槽、对应了牙根的位置，即上颌窦正位于上牙牙根正上方，就处于CBCT的扫描范围内。上颌窦临近牙齿的解剖位置会造成临近牙齿疾病的累及，比如在牙源性疾病中，炎性疾病（如牙龈炎）及肿瘤性疾病，如含牙囊肿、牙瘤及造釉细胞瘤等均会累及临近上颌骨或下颌骨，造成牙源性上颌窦炎^[11-12]。同时，上颌窦因其解剖位置较低、自然开口与鼻腔相通位置较高且细小，黏膜与鼻腔相连，容易感染阻塞及狭窄，成为副鼻窦感染中最为常见的部位^[13]。

所以，当上牙出现问题进行CBCT扫描时，图像观察除牙齿之外，还需要观察邻近的上颌骨及上颌窦情况，如含牙囊肿中邻近上颌骨的骨质破坏情况、牙龈炎时是否合并上颌窦炎，或者是否单独存在上颌窦炎。

除此之外，本组研究也分析鼻窦中位置最深的蝶窦，在口腔CBCT检查中能够清楚显示也，图像评分均达3分以上，考虑由于它位于蝶骨体内，与临近的咽隐窝、鼻腔及前庭一起，均处于上颌骨水平的解剖范围内，能够在口腔CBCT检查中得到良好显示。乳突只能部分显示，图像评分3分及以上只是占比约50％，考虑因其是从颞骨乳突部的底面突出的圆锥形突出，位于外耳道的后面和茎突的外面，部分处于下颌骨支外侧水平范围内，所以可以部分显示。另一方面，作为鼻窦的组成部分的额窦及筛窦因两者处于口腔CBCT扫描范围外，均未显示。

具体解剖表现为筛窦位于鼻腔外上方筛骨内，而筛骨位于颅骨的前基底部，处于鼻顶部，并在两个眼眶之间，额窦位于额骨的内、外侧骨皮质之间，在筛窦的前上方，位置更高，处于CBCT扫描上缘水平之外。所以在CBCT口腔检查中，除牙齿之外，我们还能观察到处于扫描范围内的副鼻窦、乳突、咽隐窝、鼻腔及前庭这些耳鼻喉相关组织的图像。

在CBCT检查低剂量的优势下，这些耳鼻喉相关组织结构能否清楚显示，即组织间图像对比度如何？本组研究继续进行了相关图像的进一步分析。

在对口腔CBCT能显示的组织结构成像中，气体及骨质显示对比度好，易于评估且评估一致性好；软组织、液体及脂肪显示对比度不佳，不易于评估，且评估一致性不佳，即鼻窦窦腔及窦壁骨质、乳突气房、咽隐窝、鼻腔、前庭含气组织结构显示清楚，但软组织间界限欠清，考虑是因为口腔CBCT属于X线成像，所以对于气体、骨、软组织显示优秀，但密度分辨率低于普通螺旋CT^[14-16]。这样，一方面在CBCT口腔检查中，利用气体、骨质及软组织间良好的对比度，当含气组织发生形态改变时辅助相应耳鼻喉相关组织疾病的检出。

例如急性鼻窦炎的病理改变主要是以黏膜增生、肥厚及囊肿形成为主，并引起相应气腔改变^[17]；在其影像诊断中，主要依据包括了含气窦腔大小、形态改变及窦腔内黏膜增厚，所以通过良好的气体及软组织对比度，来观察窦腔形态的改变，减少急性鼻窦炎的漏诊，尽量达到对急性鼻窦炎早发现、早治疗，避免因炎症的恶化及感染扩散，引起疾病迁延不愈及并发症的发生所导致的患者生活质量下降^[18]。同时通过发现窦壁骨质增厚来辅助诊断慢性鼻窦炎。

另一方面，在口腔CBCT检查中对软组织、液体及脂肪之间的对比度评估差，肌肉间隔显示不清，而无法对软组织病变进行具体测量及定性，即对耳鼻喉相关组织疾病中的怀疑肿瘤性病变者，还需进一步检查。

本组研究中的两位医师对口腔CBCT检查中耳鼻喉相关组织中的软组织、脂肪及液体之间的对比度评判中，评分一致性差，考虑这与医师之间临床经验存在差异，而对图像分析能力存在区别有关，表明临床经验的差异将影响口腔CBCT检查中耳鼻喉相关组织疾病的检出。

本次研究中也存在不足之处，对于口腔CBCT检查中已存在病变的检出及疾病的分类未进行统计及分析，将在下一步研究中完善。

4.   小结

低剂量口腔CBCT检查中对耳鼻喉相关组织中含气体组织如部分鼻窦、乳突、咽隐窝、鼻腔及鼻前庭能够清楚显示解剖结构，可以通过含气组织气腔形态及骨质改变发现口腔以外组织病变，减少临床疾病的漏诊，但对软组织结构间的对比显示不佳，对软组织病变的定性还需进一步检查。