十二指肠乳头是胆总管和胰管的共同开口^[1]。胆总管和胰管在此处组成肝胰壶腹（Vater壶腹），是连接肝、胆、胰、肠的中枢。壶腹部病变，如肿瘤、炎症、结石均可导致肝胆胰等器官的功能紊乱，进而引起一系列肝胆胰等器官甚至全身性疾病。十二指肠乳头癌是壶腹及其周围癌的一种类型，临床上常以梗阻性黄疸为首发症状^[2]，少数病例以胰腺炎为主要表现。正确认识正常十二指肠乳头影像学表现及早期发现十二指肠乳头病变往往是诊断和治疗胆胰管十二指肠连接区病变的关键，但因十二指充盈状态及肠内容物的影响，使位于十二指肠壁的十二指肠乳头难以显示，限制了十二指肠乳头的CT检查。我们采用低张十二指肠充盈状态下，多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT），对正常十二指肠乳头与十二指肠乳头癌的CT表现进行分析，进而为十二指肠乳头癌的诊断提供影像学依据。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

正常十二指肠乳头组：收集2015年1月至2019年12月期间在我院行MSCT扫描壶腹部正常且十二指肠乳头显示清楚者40例。所有病例均无胆肠胰系疾病病史、症状、体征及相关实验室检查异常，十二指肠壶腹部无先天性变异。其中男24例、女16例，年龄28～73岁，平均54.2岁。

十二指肠乳头癌组：收集2015年1月至2019年12月期间在我院经病理证实的十二指肠乳头癌，且MSCT扫描壶腹部显示满意的患者12例，其中男8例、女4例，年龄40～81岁，平均65.6岁。

1.2   CT检查

常规禁食8 h，检查前半小时服清水500～800 mL，扫描前10 min肌注低张药山莨菪碱（654-2）15 mg，扫描前即刻再服清水300～500 mL，充分充盈胃及十二指肠。采用Philips 256层螺旋CT扫描仪行腹部平扫加三期增强扫描。

扫描范围从膈顶到十二指肠水平段稍下方。扫描条件：120 kV，250 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm，重建层厚及间隔为0.625 mm。经肘静脉穿刺，注入70 mL非离子型造影剂（碘帕醇300 mg/mL），注射流率3 mL/s。分别于注射开始后30 s、1 min和3 min行动脉期、门静脉期及平衡期扫描。

1.3   图像分析

扫描后图像传输至EBW 4.0工作站进行图像后处理。结合CT轴位图像，通过多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）及曲面重建（curved planar reformation，CPR）的方法动态观察到胆总管下端和主胰管汇合处，继续追踪其至十二指肠壁向肠腔内隆起的乳头状结构，即确认为十二指肠乳头。

观察十二指肠乳头及乳头区肿块的形态，于冠状位图像上确定正常十二指肠乳头位置，在轴位薄层图像十二指肠乳头最大层面测量十二指肠乳头最大径，十二指肠乳头区肿块最大径的测量选取壶腹部突入肠管内最大径。分别测量正常及病变乳头的CT值。

1.4   统计学分析

应用SPSS 22.0软件包将所得数据进行统计学分析，数值以均数和标准差（ $ \bar{x} \pm s $ ）表示。两组独立定量样本间比较采用两独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   正常十二指肠乳头影像表现

在低张十二指肠充盈状态下螺旋CT扫描时，40例均呈现十二指肠充盈良好，肠管扩张，肠黏膜皱襞平坦，十二指肠乳头显示清楚。十二指肠乳头主要表现为类圆型、半圆型、乳头型、圆锥型、扁平型，以类圆形居多（图1）。

图  1  横轴位显示正常十二指肠乳头呈类圆形，可见“钯征”（黑箭头）

Figure  1.  The axis image shows that the normal duodenal papilla is of round shape and “Target sign”(black arrow)

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40例中十二指肠乳头位于十二指肠降段中1/3处者10例（25％）、降段下1/3处者30例（75％）（图2），本组研究中未见位于降段上1/3及水平段者。十二指肠乳头轴位最大径平均为（8.31±1.29）mm。平扫及增强三期CT值平均分别为（35.73±2.51）HU、（63.83±2.56）HU、（75.58±4.39）HU和（70.00±3.29）HU，动脉期可见“钯征”（图1）。

图  2  CPR显示正常壶腹部，胆总管（粗黑箭头）与主胰管（细黑箭头）汇合成肝胰壶腹（细白箭头），突入十二指肠降段下1/3内侧壁，形成十二指肠大乳头（粗白箭头）

Figure  2.  CPR shows the normal ampulla, the common bile duct (thick black arrow) and the main pancreatic duct (thin black arrow) converging to form Vater's ampulla (thin white arrow), which protrudes into the medial wall of the lower 1/3 of the descending duodenum to form duodenal papilla (thick white arrow)

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2.2   十二指肠乳头癌影像表现

在低张十二指肠充盈状态下乳头区肿块可以清楚显示，表现为十二指肠腔内局限性充盈缺损，十二指肠乳头增大，呈分叶状、类圆形、椭圆形软组织肿块（图3），边界清楚，部分轮廓不光整，边缘可见分叶。肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管、胰管扩张并截断于乳头肿瘤，呈现“双管征”。

图  3  横轴位显示十二指肠乳头癌表现为壶腹区椭圆形软组织肿块（白箭头），胆总管（粗黑箭头）、胰管（细黑箭头）扩张

Figure  3.  Axis image, duodenal papillary carcinoma, oval soft tissue mass in the ampulla (white arrow) with both common bile duct (thick black arrow) and pancreatic duct (thin black arrow) expanded

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MPR显示软组织肿块呈葫芦状（倒“3”字形）（图4）并突入十二指肠腔，肿块轴位最大径平均为（21.47±2.49）mm，与正常十二指肠乳头组有显著的统计学差异。平扫加三期增强扫描CT值平均分别为（40.75±3.22）HU、（64.33±2.71）HU、（78.08±2.61）HU、（71.25±4.16）HU，与正常十二指肠乳头相对应的不同时期（除平扫外）密度差异均无显著的统计学差异。

图  4  CPR显示十二指肠乳头癌表现为十二指肠乳头增大呈葫芦状（倒“3”字形）（白箭头），胆总管（粗黑箭头）、胰管（细黑箭头）扩张并截断于肿瘤

Figure  4.  CPR, duodenal papillary carcinoma, gourd-shaped (Inverted "3") and enlarged duodenal papilla with enlarged common bile duct (thick black arrow) and pancreatic duct (thin black arrow) which got cut off at duodenal papilla tumor

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3.   讨论

3.1   十二指肠乳头的CT检查方法

因十二指充盈状态及肠内容物的不良影响，使位于十二指肠壁的十二指肠乳头难以显示，限制了十二指肠乳头的CT检查。本组受检者采用CT扫描前常规肠道准备，扫描前尽量多饮水,并应用低张药山莨菪碱（654-2），使扫描时胃肠道处于低张状态，十二指肠充分扩张，同时减少胃肠道蠕动所致的伪影，使十二指肠乳头在低密度水的衬托下更好地显示^[3]。扫描前训练患者屏气，有助于获得满意的扫描图像。

本研究在收集资料的过程中也发现部分十二指肠乳头显示欠清，分析可能有几个原因：①虽然应用了低张药，但肠管还在蠕动，恰好蠕动波在十二指肠乳头层面时，十二指肠收缩使乳头难于显示；②由于存在个体差异，检查者对低张药物的敏感性不同，肠管未得到充分扩张；③肠管虽已扩张但粘膜皱襞没有舒展，使十二指肠乳头与未舒展的皱襞无法区分；④由于肠道准备不佳，饮水量不够，肠管充盈不良。

3.2   正常十二指肠乳头及十二指肠乳头癌的影像表现

观察十二指肠乳头时采用曲面重建（CPR）和多平面重建（MPR）结合的方法，动态观察正确寻找十二指肠乳头。十二指肠乳头是由胆总管与主胰管汇合斜行穿入十二指肠降部内侧壁,使十二指肠黏膜皱襞突向肠腔内形成的乳头状突起，其主要位于十二指肠后内侧壁可能是与胆总管的开口最初在十二指肠的腹侧壁，后随十二指肠的转位而逐渐至其背内侧壁有关^[4]。

正常十二指肠乳头的最大径为（8.31±1.29） mm，十二指肠癌患者乳头区肿块最大径为（21.47±2.49）mm，两者有显著的统计学差异。有报道认为正常乳头与乳头肿物大小的临界值是12.3 mm^[5]。因此，观测十二指肠乳头的大小往往是诊断和发现胆胰管十二指肠连接区病变的关键之一。多数学者认为正常的十二指肠乳头直径一般在5～10 mm之间^[6-7]。扫描时应当减少层厚，进行薄层扫描，以防遗漏。

本研究中十二指肠乳头的形态主要有类圆型、半圆型、乳头型、圆锥型、扁平型，以类圆形居多，与以往正常十二指肠乳头的形态文献报道一致^[8-9]。十二指肠乳头癌形态报道各异，有圆形、椭圆形、分叶状、菜花状等^[10-11]，本研究中主要表现为类圆形、椭圆形及分叶状，与以往报道一致^[12]。其中类圆形、椭圆形乳头边缘光整，边界清楚，分叶状乳头边缘不光整，CPR显示软组织肿块呈葫芦状（倒“3”字形）并突入十二指肠腔。由于正常乳头及病变乳头形态各异，且存在部分重叠，所以单从形态上鉴别二者有一定困难，结合乳头大小及边缘是否有分叶有助于诊断。

另外，十二指肠乳头癌患者还表现为肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管、胰管扩张并截断于乳头肿瘤，呈现“双管征”，与以往研究一致^[13]。另外有报道^[11]只见胆总管扩张，胰管无扩张，是由于大部分胆总管与胰管汇合成肝胰壶腹开口于十二指肠乳头，所以乳头区肿物堵塞开口导致胆总管与胰管均扩张，但是一部分胰管可不与胆总管汇合而单独开口于十二指肠，此时乳头区肿物便不会导致胰管扩张。

正常十二指肠乳头与十二指肠乳头癌病灶强化方式均呈动脉期较均匀一致强化，门静脉期强化程度增加，平衡期强化程度减低的特点，强化各期CT值无显著统计学差异。因此，在诊断十二指肠乳头疾病时，通过强化模式进行诊断意义并不大。但是在动脉期正常十二指肠乳头可呈现“靶征”,是由于强化的十二指肠乳头表面的黏膜包绕其深部呈低密度的Vater壶腹所形成，而十二指肠乳头癌病灶未发现“钯征”征象。或许“钯征”的消失在鉴别正常与异常十二指肠乳头时是一个提示征象。

唐志洋等^[14]的研究发现十二指肠乳头癌患者乳突区病灶较小，密度较均匀，增强后轻中度均匀强化。本研究中十二指肠乳头癌患者病灶密度也较均匀，无出血、囊变、钙化，这可能与乳头区肿瘤会较早引起胆道梗阻，临床症状出现较早，所以发现肿瘤时肿块形态多偏小，尚未出现坏死囊变。病灶平扫呈软组织密度，动脉期呈较均匀一致轻中度强化，门静脉期强化程度增加，平衡期强化程度减低，与以往研究一致^[13]。

总之，低张状态下十二指肠壶腹部结构在多层螺旋CT上清楚显示是可能的，这为壶腹部病变的影像学检查提供一定参照，CT三维重建技术利于正确识别正常及病变十二指肠乳头，有益于对壶腹部病变的诊断。