Pediatric Diffuse Pulmonary Lymphangiomatosis: CT Characteristics
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摘要: 目的：探讨儿童弥漫性肺淋巴管瘤病的特征性CT表现，提高诊断符合率。方法：回顾性分析经临床、影像表现及病理活检确诊为弥漫肺淋巴管瘤病13例患儿影像学资料，其中女孩6例，男孩7例，平均年龄5.8岁，13例患儿均行CT平扫及增强检查。结果：弥漫性肺淋巴管瘤病的特征性CT表现为：①纵隔及肺门、支气管血管束周围、小叶间隔等多部位受累；②纵隔增厚的软组织与肺门、支气管血管束周围软组织增厚相延续；③纵隔内软组织影密度低，增强后未见强化，对于头臂大血管无压迫、推移改变；④肺门增厚及支气管血管束周围软组织增厚、小叶间隔光滑增厚大部分累及双侧，少数同时累及一侧；⑤胸膜增厚或胸腔积液；⑥脾脏受累多见；⑦颈部及或腋下淋巴结肿大并密度减低；⑧椎体数个或单个密度减低。实验室检查合并血小板减低和/或DIC，考虑为卡波西样肺淋巴管瘤病。结论：儿童弥漫性肺淋巴管瘤病CT表现具有较高的特异性，结合发病年龄及临床实验室检查，可明显提高该病的诊断符合率。Abstract: Objective: To explore the typical CT features of diffuse pulmonary lymphangiomatosis in children and improve the diagnostic accuracy. Methods: The radiologic data of 13 children with diffuse pulmonary lymphangiomatosis confirmed by clinical, imaging and pathological biopsy were reviewed retrospectively, including 6 girls and 7 boys, with an average age of 5.8 years. All the 13 cases underwent CT plain scan and enhanced examination. Results: The characteristic CT findings of diffuse pulmonary lymphangiomatosis in this group were as follows: (1) Mediastinum and hilum, peribronchovascular, interlobular septa were involved; (2) The thickening of soft tissue in mediastinum continued with the thickening of soft tissue around hilum and bronchovascular; (3) The soft tissue density in the mediastinum was low, no enhancement was observed under contrast, and there was no compression or shift in the brachiocephalic great vessels; (4) Hilar thickening, smooth thickening of soft tissue around bronchovascular and interlobular septa, most of which involved both sides of the lung, and a few involved one side at the same time; (5) Pleural thickening or pleural effusion; (6) Spleen involvement is common; (7) Cervical and or axillary lymph node enlargement and density reduction; (8) The density of several or single vertebrae wasreduced. Laboratory examination with thrombocytopenia and/or DIC was considered Kaposiform lymphangiomatosis. Conclusion: CT findings of diffuse pulmonary lymphangioma lymphangiomatosis in children show high specificity, when combined with the age of onset and clinical laboratory examinations, can significantly improve the diagnostic coincidence rate of the disease.
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Keywords:
- radiology /
- child /
- diffuse pulmonary lymphangiomatosis
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弥漫性肺淋巴管瘤病（diffuse pulmonary lymphangiomatosis，DPL）是一种极其罕见的进展性肺部病变，其病理特点是扩张、增生的淋巴管浸润肺部[1]，虽然为良性病变，进展缓慢，但愈后差，最终往往因肺内淋巴管弥漫增殖导致呼吸衰竭或继发感染而死亡，是广泛淋巴管异常所致死亡的危险因素[2]。早期正确诊断，早期治疗，对于延缓病情发展至关重要。
既往文献报道的儿童弥漫性肺淋巴管瘤病多为个例报道，本文回顾性分析13例儿童弥漫性肺淋巴管瘤病的临床及CT影像学资料，旨在探讨儿童弥漫性肺淋巴管瘤病的影像学特点，提高诊断符合率。
1. 材料与方法
搜集本院2016年至2021年经临床、影像表现及病理活检确诊为弥漫肺淋巴管瘤病13例患儿，回顾性分析影像学资料。
4例采用GE Light Speed CVT 64层CT机，9例采用GE Discovery HDCT 750宝石探测器扫描仪。年幼患儿扫描前口服10％ 水合氯醛0.5 mL/kg。镇静后进行扫描，总剂量<10 mL，扫描范围自颈根部至膈面下。扫描参数：管电压平扫期120 kV，增强扫描动脉期80 kV，静脉期为120 kV，管电流采用Z轴自动管电流调节技术，噪声指数设定为12，螺距1.375，层厚5 mm，重建间隔0.625 mm。经静脉注射对比剂碘克沙醇（320 mg/mL），剂量0.8～1.5 mL/kg，流速1.5～3.5 mL/s，总剂量<70 mL。于GE ADW 4.6工作站完成图像后处理，以获得多平面重组、最大密度投影及容积再现等图像。所有图像由两名主治以上影像医师进行分析，意见不统一时，协商后达成一致。
2. 结果
13例患儿中，女孩6例，男孩7例，年龄1.5～14岁，平均年龄5.8岁。
2.1 临床表现
腹痛15天就诊1例，发热咳嗽就诊3例，胸腔积液半月到一月就诊2例，间断乏力、气短半年至1年2例，发现血小板减少4月余就诊2例，反复化脓性脑膜炎1例，反复鼻出血一月就诊2例。
2.2 CT表现
全部患儿均进行CT平扫+增强检查，并调整窗宽、窗位，进行多窗位观察。
全部患儿均显示纵隔内低密度为主的软组织占位，前中纵隔受累12例，中后纵隔受累1例，低密度区平扫CT值约为25～35 HU，增强后低密度区未见异常强化；前中纵隔受累的病例中，胸腺受累5例，表现为胸腺形态不规则、被低密度区包绕，呈分离、多灶状改变；纵隔增厚的软组织内可见增大的淋巴结3例，余4例患儿表现为单纯的低密度软组织占位。中后纵隔受累病例表现为右侧中后纵隔低密度不规则占位、密度均匀。
所有13例患儿，纵隔内增厚的软组织影均未对头臂大血管及心影造成受压、移位改变。双侧肺门低密度软组织增厚10例，右肺门处软组织增厚3例，肺门血管均走形自然。全肺支气管血管束增粗、小叶间隔增厚9例，右肺支气管血管束增厚及小叶间隔增厚3例，两肺上叶及右肺中叶支气管血管束及小叶间隔增厚1例。心包不等量积液5例，双侧胸腔积液8例，右侧胸腔积液2例，12例患儿椎体可见椎体骨质异常，表现为一个或多个椎体骨质密度减低，1例发病年龄小，椎体骨质未见明显异常。颈静脉链周围淋巴结影增大并密度减低10例。双侧或单侧腋下淋巴结增大并密度减低8例。11例患儿脾脏异常，增强后表现为脾大并小囊状低密度强化减弱区4例，单纯脾内小囊状低密度强化减弱区6例，单纯脾大1例。腹膜后软组织不同程度增厚11例（表1和图1～图3）。
表 1 13例弥漫性肺淋巴管瘤实验室检查及CT表现Table 1. Laboratory examination and CT findings of 13 patients with diffuse pulmonary lymphangiomatosis病例 纵隔软组织 肺门软组织 支气管血管素 小叶间隔 胸腔积液 颈部 椎体 腋下淋巴结 脾 血小板 1 增厚 右肺门增厚 右肺增粗 右肺厚 双侧 阴性 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 2 增厚 双侧增厚 增粗 厚 右侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大 减低 3 增厚并淋
巴结双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低无 正常 正常 4 增厚并淋
巴结双侧增厚 增粗 厚 无 低密度结节影 部分椎体骨质
密度减低无 多发小囊状
低密度灶正常 5 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 右侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大并弥漫
小囊减低 6 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 无 无 脾大并多发
小囊减低 7 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 8 中后纵隔
增厚右肺门增厚 右肺增粗 右肺厚 无 阴性 部分椎体骨质
密度减低无 正常 正常 9 增厚并淋
巴结影双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 10 增厚并胸
腺受累双侧增厚 两上肺及右
肺中叶增粗厚 无 阴性 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 11 增厚 双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低无 多发小囊状
低密度灶正常 12 增厚 右肺门增厚 右肺增粗 右肺厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大并多发
小囊减低 13 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大并多发
小囊正常 ![]()
图 1 卡波西样淋巴管瘤（a）和（b）CT平扫肺窗示两肺支气管血管束增粗，两侧肺野可见较为弥漫的光滑小叶间隔增厚，未见结节改变。（c）CT增强纵隔窗示纵隔内软组织增厚，呈均匀低密度影，未见强化，胸腺受累，呈分离状改变，头臂大血管走形自然，未见受压移位及变细改变。左侧腋下低密度淋巴结肿大，双侧少许胸膜影；（d）CT增强纵隔窗示脾脏增大并其内广泛强化减低区；（e）CT增强冠状面重建中间窗示纵隔及肺门软组织增厚，两肺支气管血管束周围软组织增厚，两肺广泛小叶间隔增厚及间质改变，脾影明显增大。Figure 1. kaposiform lymphangiomatosis![]()
图 2 弥漫肺淋巴管瘤病（a）CT平扫示右肺支气管血管束增粗并小叶间隔光滑增厚及少许小淡片影；（b）CT平扫纵隔窗示中后纵隔及右肺门软组织增厚并呈较低密度影；（c）CT增强纵隔窗示中后纵隔及右肺门处增厚的软组织影未见强化，其内可见支气管动脉走形，右肺支气管血管束周围软组织增厚；（d）CT增强冠状面重建示，右肺门处软组织增厚，右肺门可见支气管周围光滑软组织增厚，右肺小叶间隔增厚。Figure 2. Diffuse pulmonary lymphangiomatosis![]()
图 3 弥漫肺淋巴管瘤病（a）CT横断面CT增强示左侧颈部低密度淋巴结增大，未见强化，边缘模糊；（b）CT横断面CT增强示纵隔内弥漫增厚的低密度影，未见强化，头臂大血管未见受压移位，胸腺受累，边缘不清，分离状；（c）CT横断面CT增强示大量心包积液，肺门软组织增厚，呈低密度并未见强化；（d）CT增强冠状面重建图像：纵隔内低密度软组织增厚并未见强化，心脏及大血管未见受压、移位，两肺支气管血管束周围软组织增厚，两肺小叶间隔光滑增厚；（e）CT增强横断面示脾脏内弥漫小囊状低密度区。Figure 3. Diffuse pulmonary lymphangiomatosis2.3 病理检查结果
纵隔穿刺活检8例、胸膜穿刺活检5例，免疫组化染色均显示：增生淋巴内皮细胞D2-40阳性，CD31阳性，增殖的凝血因子8阳性，CD34阴性，HBM45阴性。
3. 讨论
DPL是一种侵袭性、进行性肺部淋巴系统疾病，占儿童慢性间质性肺病的4％[3]。其特征是异常淋巴管内皮细胞的弥漫性增生，病变常呈弥漫、多灶性分布，并具有累及多部位、多器官的特点[4-5]，常常表现为肺、胸膜和纵隔同时受累[6]。
本病常常于婴幼儿期发病，本组病例最小就诊年龄为1.5岁，平均年龄5.8岁，男女比例大致相等，本组病例男女比例为7︰6，与文献报道基本相符[7]。
DPL的临床表现无特异性[8]，本组病例仅3例以呼吸道症状就诊，2例以胸腔积液就诊，余为弥漫肺淋巴管瘤病多部位受累所致继发表现就诊，1例因淋巴管瘤病累及颅底导致反复化脓性脑膜炎就诊，4例因继发卡-梅现象就诊，1例因淋巴管瘤病累及腹膜后导致腹痛就诊，乏力、气短2例。
文献报道，病理诊断是该病诊断的金标准，需要小切口开胸活检并多部位取标本[8]，实际工作中在儿童很难做到，儿童耐受差，家长难以接受，并且可能会造成乳糜胸的加重。另一种方法是采取胸膜或肺组织穿刺活检，但同样面临取材太小，难以获得有价值的诊断资料。Fang等[9]报道1例病理证实为DPL患者，并行右侧锁骨下淋巴结活检，病理诊断为淋巴结淋巴管瘤病，提示肺外组织（如淋巴结及其周围软组织）可能受累。
关于DPL并淋巴结淋巴管瘤病的病例报道较少，虽此报道仅为个例报道，但可以给我们提示部分淋巴结受累可能。结合此文献报道，本组病例中12例可见腋下和或颈部淋巴结肿大并密度减低，不足之处在于本组未做淋巴结活检，由于淋巴结活检是微创活检，患儿及家长容易接受。在以后工作中，需和病理科、临床多学科合作，进行淋巴结活检，提供DPL的诊断病理学依据。
总结本组患儿的影像学表现，可以得出DPL的特征性CT表现：①纵隔及肺门、支气管血管束周围、小叶间隔等多部位受累；②纵隔增厚的软组织与肺门、支气管血管束周围软组织增厚相延续；③纵隔内软组织密度低、近水样密度，增强后未见强化，对于头臂大血管无压迫、推移改变，但可以侵犯胸腺，纵隔内可见淋巴结增大；④肺门增厚及支气管血管束周围软组织、小叶间隔光滑增厚、大部分累及双侧，少数同时累及一侧；⑤胸膜增厚或胸腔积液；⑥脾脏受累多见，表现为静脉期多发小灶状低密度区并部分患儿脾脏增大；⑦颈部及或腋下淋巴结肿大并密度减低，边缘可以模糊，增强后强化不明显；⑧椎体数个或单个密度减低，骨小梁稀疏网眼增大。
上述CT特征表现是与病理相对应的，纵隔和肺门处软组织增厚，表现为低密度并未见增强，支气管血管束周围软组织及小叶间隔光滑增厚、胸膜增厚，病理上对应的是淋巴管紊乱增生和管道增加、扩张[10]。脾脏多发性小灶性低强化区、腹膜后软组织增厚及椎体数个或单个密度减低，在本组病例中，占有较大比例，分别为77％、77％ 和93％，结合文献，亦为淋巴管异常增生、扩张所致[11]。部分椎体内可能合并脂肪沉积，但需进一步病理证实。
本组病例中，4例合并血小板减少，称为卡波西样淋巴管瘤病。文献报道，卡波西样淋巴管瘤病的临床症状、解剖位置、影像特征和并发症与其他淋巴异常（如中央导管淋巴异常和全身淋巴异常）有重叠[12]。本组4例患儿胸部CT特点与其他不伴血小板减少的患儿未见明显差别。文献报道[5]合并脾脏增大、受累，可导致血小板减少，但无脾脏增大、受累的DPL患儿亦可出现血小板减少。如临床血小板减少，血性胸水，结合影像表现，纵隔受累应考虑卡波西样淋巴管瘤病的诊断，而脾切除术或脾栓塞治疗对于卡波西样淋巴管瘤病疗效显著[5]。
儿童DPL应与先天性肺淋巴管扩张症、肺淋巴管癌病、心源性肺水肿及纵隔肿瘤相鉴别。
肺淋巴管扩张症病理表现为肺淋巴管扩张，数目随年龄增长无增加，为先天性肺间质结缔组织发育异常。1856年首先由Virchow报道，以男婴多见，常于生后几个小时至几天发病；而DPL发病相对年龄较大，发病年龄数月至数岁，从这一点上可鉴别。肺淋巴管扩张症临床表现为严重缺氧、呼吸困难且预后差。影像学表现为弥漫性肺间质浸润、小叶间隔增厚、胸腔积液、多为乳糜胸、纵隔内无软组织增厚。DPL除小叶间隔增厚、胸腔积液等以外，纵隔内软组织增厚，可以鉴别。
肺淋巴管癌病一般有原发瘤病史，为肺转移瘤中的一种特殊类型，以转移癌细胞在淋巴管内浸润、生长为特征，儿童少见。发生在儿童常见于横纹肌肉瘤的肺内转移，临床主要表现为气短、呼吸困难，影像学表现为支气管血管束周围不均匀结节增厚、小叶间隔及叶间裂、胸膜不均匀增厚并细小结节影，肺门及纵隔淋巴结肿大，可以合并肺间质水肿及胸腔积液；DPL表现为支气管血管束周围软组织及小叶间隔光滑增厚，未见细小结节影，可以鉴别。
心源性肺水肿继发于左心功能减低、左心室增大、肺内支气管血管束增粗、小叶间隔均匀增厚、两肺上叶及下叶较为明显，DPL表现为纵隔低密度为主的软组织增厚、左心室未见增大，可以鉴别。纵隔肿瘤中比较常见的为淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经源性肿瘤等上述纵隔肿瘤均占位效应明显，造成头臂大血管压迫、移位，甚至血管侵犯；而DPL不会造成头臂大血管移位、受压改变，可以鉴别。
综上所述，虽然弥漫性肺淋巴管瘤发病率较低，确诊需要病理学依据，但其CT影像特点还是有较高的特异性，结合发病年龄及临床实验室检查，使得该病具有较高的初诊诊断符合率。
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图 1 卡波西样淋巴管瘤
（a）和（b）CT平扫肺窗示两肺支气管血管束增粗，两侧肺野可见较为弥漫的光滑小叶间隔增厚，未见结节改变。（c）CT增强纵隔窗示纵隔内软组织增厚，呈均匀低密度影，未见强化，胸腺受累，呈分离状改变，头臂大血管走形自然，未见受压移位及变细改变。左侧腋下低密度淋巴结肿大，双侧少许胸膜影；（d）CT增强纵隔窗示脾脏增大并其内广泛强化减低区；（e）CT增强冠状面重建中间窗示纵隔及肺门软组织增厚，两肺支气管血管束周围软组织增厚，两肺广泛小叶间隔增厚及间质改变，脾影明显增大。
Figure 1. kaposiform lymphangiomatosis
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图 2 弥漫肺淋巴管瘤病
（a）CT平扫示右肺支气管血管束增粗并小叶间隔光滑增厚及少许小淡片影；（b）CT平扫纵隔窗示中后纵隔及右肺门软组织增厚并呈较低密度影；（c）CT增强纵隔窗示中后纵隔及右肺门处增厚的软组织影未见强化，其内可见支气管动脉走形，右肺支气管血管束周围软组织增厚；（d）CT增强冠状面重建示，右肺门处软组织增厚，右肺门可见支气管周围光滑软组织增厚，右肺小叶间隔增厚。
Figure 2. Diffuse pulmonary lymphangiomatosis
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图 3 弥漫肺淋巴管瘤病
（a）CT横断面CT增强示左侧颈部低密度淋巴结增大，未见强化，边缘模糊；（b）CT横断面CT增强示纵隔内弥漫增厚的低密度影，未见强化，头臂大血管未见受压移位，胸腺受累，边缘不清，分离状；（c）CT横断面CT增强示大量心包积液，肺门软组织增厚，呈低密度并未见强化；（d）CT增强冠状面重建图像：纵隔内低密度软组织增厚并未见强化，心脏及大血管未见受压、移位，两肺支气管血管束周围软组织增厚，两肺小叶间隔光滑增厚；（e）CT增强横断面示脾脏内弥漫小囊状低密度区。
Figure 3. Diffuse pulmonary lymphangiomatosis
表 1 13例弥漫性肺淋巴管瘤实验室检查及CT表现
Table 1 Laboratory examination and CT findings of 13 patients with diffuse pulmonary lymphangiomatosis
病例 纵隔软组织 肺门软组织 支气管血管素 小叶间隔 胸腔积液 颈部 椎体 腋下淋巴结 脾 血小板 1 增厚 右肺门增厚 右肺增粗 右肺厚 双侧 阴性 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 2 增厚 双侧增厚 增粗 厚 右侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大 减低 3 增厚并淋
巴结双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低无 正常 正常 4 增厚并淋
巴结双侧增厚 增粗 厚 无 低密度结节影 部分椎体骨质
密度减低无 多发小囊状
低密度灶正常 5 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 右侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大并弥漫
小囊减低 6 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 无 无 脾大并多发
小囊减低 7 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 8 中后纵隔
增厚右肺门增厚 右肺增粗 右肺厚 无 阴性 部分椎体骨质
密度减低无 正常 正常 9 增厚并淋
巴结影双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 10 增厚并胸
腺受累双侧增厚 两上肺及右
肺中叶增粗厚 无 阴性 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大多发小囊状
低密度灶正常 11 增厚 双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低无 多发小囊状
低密度灶正常 12 增厚 右肺门增厚 右肺增粗 右肺厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大并多发
小囊减低 13 增厚并胸
腺受累双侧增厚 增粗 厚 双侧 低密度淋巴结 部分椎体骨质
密度减低低密度淋
巴结肿大脾大并多发
小囊正常 
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