肺淋巴水肿（pulmonary lymphedema，PLE）是一种罕见的肺部病理学改变，指由多种病因引起的淋巴回流障碍导致的肺内淋巴液潴留、瘀滞和漏出等而产生的肺间质病变及肺泡腔异常充盈等改变，当累及肺泡腔时称为乳糜性肺炎，是一种特殊类型的脂质性肺炎^[1-2]。根据病因，分为原发性和继发性，原发性PLE病因不明，多为先天发育障碍，常合并淋巴管畸形^[1]；继发性PIE有明确的致病因素，如外伤或手术、感染和肿瘤等。2018年国际脉管疾病学会将淋巴管畸形分为普通（囊性）淋巴管畸形、泛发性淋巴管异常、Gorham−Stout综合征相关的淋巴管畸形、管道型淋巴管畸形、“获得性”进行性淋巴管病变、原发性淋巴水肿及其他种类型^[3]。除普通（囊性）淋巴管畸形外，上述7种病变类型均可能引起肺内的淋巴回流障碍，从而导致原发性PLE。原发性PLE罕见，国内外多为个案及小样本报道^[2,4-5]。

本文回顾性研究52例PLE患者的临床和CT淋巴管成像（CT lymphangiography，CTL）资料，旨在探讨CTL对本病诊断的价值，提高对本病临床及影像学特征的认识。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年12月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的52例经临床、影像及病理综合确诊为原发性PLE患者的临床及影像学资料，其中，泛发性淋巴管异常17例，Gorham−Stout 综合征相关的淋巴管畸形1例，管道型淋巴管畸形4例，小肠淋巴管扩张9例，淋巴源性塑型性支气管炎8例，原发性乳糜性胸腔积液9例，原发性乳糜性心包积液4例。52例患者中，男性23例，女性29例，发病年龄7个月～69岁，中位年龄21岁，病程3个月～24年不等。临床症状主要包括咳嗽（23例）、咳痰（16例）、胸闷气促（22例）、发热（10例）、腹泻（7例）、肢体肿胀（12例）、颜面肿胀（5例）、会阴肿胀（3例），伴乳糜性胸腔积液和乳糜性心包积液各18例、乳糜痰5例、乳糜性腹腔积液3例，小肠淋巴管扩张8例，颈部淋巴管瘤4例、纵隔淋巴管瘤2例、骨骼淋巴管瘤4例、脾脏和肠系膜淋巴管瘤各1例。

纳入标准：①经临床、影像和病理综合诊断为原发性PLE；②接受直接淋巴管造影术及CTL检查。排除标准：①继发性因素（肿瘤、感染、外伤等）引起的肺淋巴水肿；②未行直接淋巴管造影术及 CTL检查；③非淋巴源性肺水肿。

52例患者中，4例患者行支气管镜检查，支气管镜下可见支气管内粘液及粘蛋白样物质，1例患者支气管内容物呈油性，送检乳糜实验阳性。颈部病变组织穿刺活检4例，肺病变组织活检2例，电子胃镜下十二指肠病变组织活检2例。活检后病理显微镜下可见病变部位淋巴管增生扩张，管壁平滑肌细胞增生，邻近组织淋巴细胞聚集。

1.2   影像检查方法

直接淋巴管造影术（direct lymphangiography，DLG）。采用GE Innova 2000～IQ DSA机行DLG。对健侧或水肿较轻侧足的第1、第2趾和第2、第3趾之间穿刺并注射染色剂亚甲蓝与2％ 利多卡因 1∶1混合液2 mL，在显微镜下寻找浅表的淋巴管，并以高压注射器注射超液态碘化油（Lipiodol UF，Guerbet公司）8～20 mL，动态观测碘化油沿淋巴管的回流情况。

CTL于DLG后30 min～2 h行胸部CT检查（Siemens Somatom Sensation 16或Philips Brilliance iCT）。扫描范围由颈部甲状软骨下缘水平起至双侧肺底下缘止。扫描时嘱患者深吸气后屏住呼吸，于吸气末行CT扫描。扫描参数：管电压80～120 kV，管电流250～300 mA，螺距1。扫描完毕后对胸部原始数据传入工作站进行MPR、MIP、VR等后处理重建，重建层厚2 mm，层间距2 mm。

1.3   图像分析

由两名10年以上工作经验的影像诊断医师对CTL图像进行双盲阅片，观察结果不一致时，两人商讨后达成共识。观察指标包括：①胸部常规 CT表现，如肺实质性改变（如腺泡样、中央性磨玻璃影、肺实变或肺不张等）、肺间质性改变（即小叶间隔或小叶内间质增厚、支气管血管束增粗或核心结节等），纵隔异常密度，胸膜及胸膜外组织异常改变等；②淋巴管造影后的碘化油异常沉积和分布。

2.   结果

2.1   CTL和常规胸部CT表现

CTL表现。52例患者中，胸部碘化油异常沉积的部位为胸导管末端38例，纵隔34例，肺门22例，胸膜18例，心包15例，横膈5例（图1和表1）；腹部的碘化油异常沉积部位为肝门处9例，胰腺5例，腹膜后12例。

图  1  为同一患者，男性，14岁，原发性PLE

（a）常规胸部CT平扫纵隔窗示纵隔弥漫包裹的无定形水样低密度（白箭头），左侧胸腔见水样液体密度（白星号）。（b）CT淋巴管成像示碘化油呈斑点状散在分布于气管周（长白箭）及前纵隔（短白箭），左侧胸腔见水样液体密度（白星号）。

Figure  1.  Male, 14 years old with primary pulmonary lymphedema

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表  1  52例原发性肺淋巴水肿患者CT淋巴管成像的异常表现

Table  1.  The abnormal CT lymphangiography features in 52 patients with primary lymphedema

异常淋巴管表现	例数	百分比/%
胸导管末端梗阻	38	73.1
对比剂异常沉积
纵隔	34	65.4
单（双）肺门	22	42.3
单（双）胸膜	18	34.6
心包	15	28.8
横膈	5	9.6

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常规胸部CT表现。①肺实质性改变 38例，其中，腺泡样磨玻璃19例，斑片状磨玻璃密度23例，胸腔积液所致压迫性肺不张11例，肺内小结节3例；②肺间质性改变45例，其中，中轴支气管血管束增粗43例，小叶间隔增厚43例，小叶内间质增厚4例，肺内蛙卵征7例；③纵隔异常改变 34例，其中，纵隔内局限性斑点或管状软组织密度20例，弥漫性水样低密度12例，囊状水样低密度2例；④其他胸部异常包括肺内铺路石征2例，胸腔积液和心包积液各18例（表2和图2～图4）。

表  2  52例原发性肺淋巴水肿患者的常规胸部CT异常表现

Table  2.  The abnormal chest CT features in 52 patients with primary lymphedema

项目	异常胸部CT表现	例数	百分比/%
肺实质改变	腺泡样磨玻璃影	19	36.5
	斑片状磨玻璃影	23	44.2
	肺不张	11	21.2
	肺结节	3	5.8
肺间质改变	支气管血管束增粗	43	82.7
	小叶间隔增厚	43	82.7
	小叶内间质增厚	4	7.7
	蛙卵征	7	13.5
纵隔异常	局限性软组织密度	20	38.5
	弥漫包裹的无定形低密度	12	23.1
	囊状低密度	2	3.8
	肺内铺路石征	2	3.8
胸腔积液		18	34.6
心包积液		18	34.6

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图  2  为同一患者，女性，39岁，原发性PLE

（a）常规胸部CT平扫肺窗示右肺上叶小叶间隔增厚（短白箭）、斑片状磨玻璃密度影（黑星号）。（b）常规胸部CT平扫肺窗示双肺支气管血管束增粗（长白箭）。

Figure  2.  Female, 39 years old with primary pulmonary lymphedema

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图  3  男性，39岁，原发性PLE

常规胸部CT平扫肺窗示右肺中叶、下叶腺泡样弥漫分布的磨玻璃密度（短黑箭）。

Figure  3.  Male, 39 years old with primary pulmonary lymphedema

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图  4  男性，8岁，原发性PLE

常规胸部CT平扫肺窗示右肺上叶胸膜下及叶间裂见多发小结节，呈“蛙卵”样改变（短黑箭）。

Figure  4.  Male, 8 years old with primary pulmonary lymphedema

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3.   讨论

3.1   原发性PLE的病因和临床表现

PLE病因复杂，可分为原发和继发两类，前者为双肺淋巴管先天性发育异常所致，后者是指手术、外伤或肿瘤等明确的病因损伤淋巴管导致的PLE，肺部淋巴管可发育正常或隐匿性异常^[6-7]。本研究52例患者均为原发性PLE，均合并先天性淋巴管畸形。

原发性PLE可发生在任何年龄段，以儿童及青少年多见，无性别差异。早期临床症状可不明显，疾病进展出现咳嗽、咳痰、发热、胸闷气短等临床症状，严重者可因呼吸衰竭或继发感染而预后不佳^[8-10]。患者合并乳糜性肺炎时可有乳白色、黄色痰液或塑型性管状物质咳出^[5]。本研究52例患者女性（29例）略多于男性（23例），发病年龄范围广，不仅局限于儿童和青少年。此外，本研究除文献报道的胸部症状外，还可见腹泻、肢体、颜面及会阴肿胀等胸外症状，我们认为原发性PLE常合并全身淋巴管畸形，是全身淋巴管系统异常的肺部受累表现。

3.2   原发性PLE的CT/CTL影像诊断价值

原发性PLE的影像表现与其解剖结构、发病机制、病理改变密切相关，即以淋巴管异常增生扩张和淋巴液潴留为主的间质性PLE和以肺泡腔充盈为主的实质性PLE。

（1）病变分布。间质性PLE的病变以单侧或双侧肺、非对称分布及非优势分布的非叶段性分布为主；实质性PLE的磨玻璃病变以单侧或双侧肺、中央或周围胸膜内分布及累及多个叶段的弥漫性分布为主。本研究显示，乳糜性肺炎的磨玻璃病变分布具有一定的特征性：CTL在支气管一侧或者周围可见碘化油的异常沉积，同侧肺内见大片磨玻璃密度影，因此我们推测碘化油异常沉积处有淋巴管-支气管瘘形成，乳糜液漏入或反流入同侧或对侧肺实质单元（肺泡、初级肺小叶、腺泡、次级肺小叶等）形成磨玻璃影。此征象尚未见文献报道。

（2）病变类型。肺间质性改变以小叶间隔增厚、小叶内间质增厚或树枝状的中轴支气管血管束增厚为主，间质边缘清楚或模糊，可见胸膜下或不规则分布的多个斑片状或弥漫不均匀的磨玻璃影。本组52例PLE患者中，肺间质性改变45例，其中，中轴支气管血管束增粗43例，小叶间隔增厚43例，小叶内间质增厚4例。实质性改变则表现为中央或胸膜内分布的多发腺泡样磨玻璃影或弥漫大片磨玻璃影，典型者我们称之为呈“云雾状”改变。此外，我们观察到有7例患者在肺透光度减低的背景下可见弥漫或散在分布的3～5 mm的多发结节灶，结节互不融合，形似孕育在胶冻样粘液中的蛙卵，故我们将其命名为“蛙卵征”，此征象目前仅见于肺淋巴回流障碍性疾病，我们考虑结节为肺内扩张的深层微小淋巴管。52例患者中，肺实质性改变38例，其中，腺泡样磨玻璃影19例，斑片状磨玻璃密度影23例，压迫性肺不张11例，肺内小结节3例。

（3）伴随改变。除上述主要的肺内改变，原发性PLE伴随表现可以为肺内的其他表现（如结节状淋巴管瘤、肿块、肉芽肿等）、纵隔表现和肺外表现。

肺内其他表现主要包括由乳糜性胸腔积液及乳糜性心包积液引起的压迫性肺不张、磨玻璃病变进展所致的肺实变及间质改变与磨玻璃同时存在的“铺路石”征。纵隔异常表现为纵隔内异常扩张增生的淋巴管，多为斑点状或管状软组织改变，少数表现为弥漫包裹纵隔内器官的无定形低密度影。此外，部分患者可见横膈上、胸壁、腋窝等部位的淋巴管畸形或淋巴管增生扩张。本研究结果表明，原发性PLE是全身淋巴水肿的一部分，此征象的出现提示肺部淋巴管扩张和淋巴反流，与文献报道一致^[1-2,11-13]。CTL的肺内外影像征象对于原发性PLE的精确诊断及鉴别提供了重要的信息。

原发性PLE的鉴别诊断：主要包括可能导致间质性增厚的疾病，例如淋巴瘤、癌性淋巴管炎、结节病等，以及肺实质充盈性疾病，例如弥漫性肺泡出血、吸入性肺炎、弥漫性泛细支气管炎、气道播散性肺结核、外源性过敏性肺炎等。

3.3   本研究的不足

①本研究仅探讨了原发性 PLE的CT/CTL征象，未纳入MRI的相关指标；②本研究仅探讨了原发性 PLE的异常改变，未纳入继发性PLE的异常影像学表现，今后的研究中我们将进一步探讨。

综上所述，原发性PLE是肺淋巴回流障碍的肺内表现，CT/CTL可以通过显示对比剂异常沉积和分布以及肺内、纵隔和胸膜相关的影像学表现直接和间接推测有无淋巴管异常和淋巴液反流，有助于PLE的定性和定量诊断及鉴别，从而为诊断和治疗原发性PLE提供重要的影像学依据。