Technical Points and Imaging Parameters of CT Lymphangiography
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摘要: CT淋巴管造影成像（CTL）是直接淋巴管造影（DLG）和MSCT相结合的多模态影像学检查方法，是目前诊断淋巴回流障碍性疾病的重要影像学技术。为了更好地在临床上推广普及和提高此技术的使用率及成功率，本文通过CTL的成像技术和扫描参数、适应症或优缺点以及在诊断淋巴管疾病中的临床应用价值等多个方面进行综述，旨在让相关临床和影像科医师进一步了解和掌握，并能实现该技术临床上安全有效的开展和精准诊断。Abstract: CT lymphangiography (CTL) is a multimodal imaging method combining direct lymphangiography (DLG) and MSCT. It is an important imaging technology for the diagnosis of lymphatic reflux disorders. In order to better popularize and improve the utilization and success rate of this technology in clinic, this paper reviews the imaging technology and scanning parameters, indications or advantages and disadvantages of CTL, as well as its clinical application value in the diagnosis of lymphatic diseases. The purpose is to enable clinical physicians and radiologist to further understand and to realize the effective development and accurate diagnosis of this technology.
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CT淋巴管造影成像（CT lymphangiography，CTL）是一种在传统的直接淋巴管造影术（direct lymphangiography，DLG）后进行的多层螺旋CT扫描成像（multi-slice computed tomography，MSCT），即由DLG和MSCT两部分构成，与血管造影后CTA或CTV极为相似。因CTL的显示直观和判断精准等特点，已成为目前临床上研究淋巴管道系统解剖、生理和病理的重要方法之一[1-3]。
由于此技术操作相对复杂且有一定的创伤性和副反应等因素限制了其在临床上的推广和普及，我院自2006年至今完成CTL检查患者5000余例，现总结相关临床经验和国内外文献对CTL的扫描技术、适应症和禁忌症以及临床应用等进行回顾性分析，旨在提高临床和影像医师对此技术的认知和掌握能力。
1. CTL的扫描技术
1.1 直接淋巴管造影
直接淋巴管造影（DLG），顾名思义就是将阳性碘对比剂（iodinated contrast agent，ICA）直接注入淋巴管或淋巴结内并在X线透视下观察显影淋巴管的形态学和淋巴液或对比剂流动的影像学检查方法。1952年由Kinmonth等[4]首先提出并应用于临床研究肢体淋巴水肿的发病原因及淋巴管形态学的改变。
DLG是一种动态的影像观察过程，通过显示对比剂在淋巴管内的回流状况以及有无梗阻、返流、堆积或漏出等改变，有助于判断淋巴管的形态解剖、内部结构、功能状态及病变部位和类型。DLG涉及的相关技术指标包括对比剂、注射方式、X线动态摄影和信息记录等。
（1）对比剂。包括离子型非水溶性和非离子型水溶性对比剂等两种类型：①早期DLG多使用离子型Ethiodal（碘化罂粒子油乙酯）或Myodil（碘苯酯），因易对淋巴管本身造成化学性损害和继发性肺、脑、肾的栓塞等副作用，后被超液态碘化油注射液（ultra-fluid I）所取代，其优点是不易外渗且显影好，对淋巴管的化学性伤害较轻，可在淋巴管和淋巴结内存留较长时间，尤其适用于较远部位（如胸腹部淋巴管和胸导管）的集合淋巴管、淋巴干和淋巴导管以及相伴行的淋巴结的显示；②水溶性造影剂有泛影葡胺和优维显等，缺点是显影不如油性碘剂清晰，在淋巴管道内停留时间短且容易外渗，无法观察盆腔和腹膜后淋巴结，也无法获得直接淋巴管造影后的CT淋巴管成像，目前在DLG中不常使用。
（2）注射方式。造影前行碘过敏试验，注射部位和注射方式一般有两种：①选取一侧足背的第2、3趾之间的皮下，先在皮内或皮下注射与1％ 普鲁卡因等量的偶氮兰或亚甲兰混合液体2～3 mL，在其上方3 cm处横行切开皮肤并显露皮下脂肪组织内染兰色的淋巴管，在手术显微镜下将注射针（儿童头皮针）穿刺入淋巴管并予以固定，注射针末端连接自动高压注射器，以8～12 mL/h（0.1～0.2 mL/min）的速度缓慢注入对比剂约10～20 mL；②选择腹股沟区淋巴结，将注射针直接穿刺入淋巴结实质内并固定，以同样的速率缓慢注入对比剂。
（3）X线动态摄影。对比剂注射成功后，随即在数字平板血管造影系统的透视模式下分时段动态观察淋巴系统显影情况并连续采集图像。正常情况下，对比剂自足背淋巴管流至胸导管末端的时间为20～30 min，所以应依据不同部位（下肢、盆腔、腹部、胸部和胸导管末端等）自下而上每间隔5～10 min进行动态透视和摄影。异常情况下的延迟时间差异较大，可长达60～360 min或更久或对比剂因梗阻无法进入胸导管内。
（4）信息记录。通过动态观察对比剂在淋巴管的流动情况，记录如下信息：①对比剂的流速，即到达某特定部位的时间或单位时间所到达的部位；②异常部位内显影淋巴管的数量和管径；③对比剂的分布特征；④显影淋巴管的形态学特征；⑤淋巴液有无返流和返流的部位、程度和范围；⑥胸导管末端有无梗阻或对比剂堆积潴留。
1.2 MSCT扫描成像
MSCT扫描成像，在DLG后行颈胸腹盆腔和/或下肢部位的多层螺旋CT平扫，并在工作站行多模态三维后处理重建。基本操作流程和具体方法：
（1）检查时间：一般完成DLG后（约60～360 min）即可行MSCD扫描或24～48 h后行CTL延迟扫描。
（2）扫描范围：上缘自锁骨上5 cm处至腹股沟下方5 cm处，包括下颈部、胸部、腹部和盆腔及会阴部，根据临床需要可增加双侧下肢扫描。
（3）MSCT平扫成像：扫描技术参数：管电压80～120 kV和管电流250～300 mA、层厚5 mm和螺距0.9、重建图像层厚2 mm和层间距2 mm、软组织或标准算法以及256×256矩阵等。
（4）三维后处理：扫描后将原始图像传至随机工作站，行MPR、CPR、MIP、SSD及VR等三维重建。
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图 2 CT淋巴造影成像（a）显示直接淋巴管造影后的MSCT冠状位重建，髂内返流和右肾门返流；（b）和（c）为CTL厚层冠状位重建和MIP，显示纵隔和双肺支气管血管束大量淋巴对比剂返流和沉积，纵隔增厚和中轴间质增厚。Figure 2. CT Lymphangiography2. CTL的适应症和禁忌症
2.1 CTL的适应症
CTL的适应症，临床上CTL主要用于判断淋巴管道系统有无异常以及定位、定量和定性诊断[5-7]，具体包括：①临床可疑淋巴系统有梗阻、扩张、水肿、破裂、先天畸形、肿瘤转移或淋巴结病变等；②原发性或继发性肢体或颜面部或腹膜后及纵隔区域的淋巴水肿；③不明或已知原因导致的乳糜漏，如乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、乳糜便、乳糜白带或乳糜痰等；④不明原因的失蛋白血症或肠病等；⑤胸导管介入治疗前的诊断等。
2.2 CTL的禁忌症
CTL的绝对禁忌症包括[8-10]：①局部或全身感染，如急性淋巴管炎或有发热或寒战等全身症状者；②对碘剂过敏的患者；③从右到左的心脏分流和严重的肺疾病以及不可纠正的凝血障碍等。
CTL的缺点或不足：①CTL是一种有创性和技术难度的介入性检查，ICA可在体内停留数月至数年，可重复性差；②CTL是静态图像而非全程动态显示；③对表浅细小的淋巴管异常显示效果较差；④判断乳糜漏的敏感性较低，因为真正显示对比剂漏出淋巴管的比率较低，应结合核素淋巴管显像等方法；⑤有一定的合并症，包括油性对比剂对淋巴管本身会造成化学伤害、切口感染、局部肿胀或疼痛、淋巴漏、造影剂过敏、淋巴管炎、肾性损害或肺栓塞等，极少数有发热和全身不适等反应。
有学者或文献报道其合并症的发生率在50％ 以上，我们的经验和病例显示CTL的合并症不足5％，且多局限于技术操作的不成功。
3. CTL的临床应用
DLG作为传统的淋巴管造影技术一直被认为是诊断淋巴管和淋巴结病变的参考性标准，而以计算机断层成像为特征的CT技术的发现和应用，使得其在淋巴系统疾病的诊断敏感性和准确性得到明显提高。
CTL以平扫和三维重建方式进行成像，可准确显示对比剂在不同区域淋巴管内外的分布、各种淋巴管异常和淋巴回流及乳糜漏出的部位和范围，而且还可显示淋巴结内的对比剂的聚集，对淋巴结的形态和功能做出更为准确的诊断。
结合DLG可直观动态显示淋巴液的流动方向、乳糜漏出的部位、胸导管的形态及术后淋巴引流的异常等，CTL对于判断有无淋巴回流障碍、乳糜返流和漏出、病变部位和范围、分期和分级、明确治疗方案、疗效评估和动态演变、风险因素预警等具有重要意义[11-15]。
3.1 CTL对淋巴水肿的诊断价值
淋巴水肿（lymphedema）系淋巴回流障碍最常见的临床表现，好发于肢体、胸腹壁、颜面部和胸腹腔的疏松结缔组织内。85％～90％患者为外伤或手术、感染或肿瘤等继发性病变，10％～15％ 为淋巴管道先天性发育异常所致。病理上淋巴管道主要表现为淋巴管道未发育或缺如、发育不全或数量稀少、淋巴管增多或扩张迂曲等3种类型。
CTL检查可以明确：①淋巴水肿的部位、范围和返流程度，即精准定量诊断、分期和分级评价；②水肿的类型，单纯水肿不伴淋巴管畸形、淋巴水肿伴淋巴漏出或乳糜池形成、淋巴水肿伴明确的淋巴管畸形或血管畸形等；③全身其他部位有无异常或淋巴管道畸形等，尤其集合淋巴管和胸导管有无梗阻、扩张、畸形以及瓣膜结构和形态的改变；④淋巴水肿的进展规律和动态演变；⑤治疗前后淋巴管的修复和疗效评估等。
3.2 CTL对乳糜漏的评判
乳糜漏（chylorrhea）也是淋巴管梗阻或狭窄导致的淋巴回流障碍的常见临床表现，因淋巴管内的淋巴异常返流、瘀滞或堆积、继而漏入邻近管道或浆膜腔内而形成的液体集聚，如乳糜胸、乳糜腹、乳糜心、乳糜尿、乳糜痰、乳糜便、乳糜白带或乳糜胆汁等。
CTL检查可以明确：①乳糜漏的具体部位、范围和程度；②乳糜漏是否伴有局部或全身淋巴水肿或淋巴管畸形；③指导临床明确治疗方法和手术路径；④治疗前后的疗效评估等。
3.3 CTL对淋巴管畸形的诊断价值
淋巴管畸形（lymphatic anomaly）系遗传基因突变和先天发育异常导致的局部或全身多部位不同级别淋巴管发生形态结构异常扩张或囊变或增殖等改变的良性侵袭性疾病。临床上分为普通型（囊型）、泛化性（generalized lymphatic anomaly）、Gorham-Stout disease和中央导管型（central conduct lymphatic anomaly）等类型。
CTL检查可以明确：①淋巴管畸形的部位和范围；②淋巴管畸形的CT类型，局限型（单囊和多囊）、多发性囊性淋巴畸形和弥漫性淋巴管畸形，其中弥漫型又分为肿胀型、管道型和混合型；③是否伴有局部或全身淋巴水肿或乳糜漏及其他异常；④指导临床明确治疗方法和手术路径；⑤治疗前后的疗效评估等。
总之，目前临床上使用的CTL检查是一种安全有效、可实现精准评判的多模态影像学方法，尤其在显示淋巴管道系统的形态解剖、生理功能和病理改变等诊断方面可提供重要的影像学依据。未来的发展和研究可在产生新型对比剂、优化DLG和CTL扫描参数和流程、联合多期扫描和增强CT及能谱CT等多模态成像等，结合超声、MRL、PETCT和分子影像学等技术，可更深层次对淋巴管道的病理机制、损伤修复重构和再生过程等进行动态可视化研究，为预防和治疗淋巴系统疾病提供新思路和新方法。
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[1] 庄晓磊, 汪吉梅, 周小芸, 等. 先天性肺淋巴管扩张症伴胎儿胸腔积液1例报告并文献复习[J]. 临床儿科杂志, 2015,33(8): 710−714. doi: 10.3969/j.issn.1000-3606.2015.08.008 ZHUANG X L, WANG J M, ZHOU X Y, et al. Report a case of congenital pulmonary lymphangiectasia with fetal pleural effusions[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2015, 33(8): 710−714. (in Chinese). doi: 10.3969/j.issn.1000-3606.2015.08.008
[2] NOONAN J A, WALTERS L R, REEVES J T. Congenital pulmonary lymphangiectasis[J]. American Journal of Diseases of Children, 1970, 120(4): 314−319.
[3] LUISI F, TORRE O, HARARI S. Thoracic involvement in generalised lymphatic anomaly (or lymphangiomatosis)[J]. European Respiratory Review, 2016, 25(140): 170−177. doi: 10.1183/16000617.0018-2016
[4] 王仁贵, 陈孝柏, 段永利, 等. MSCT直接淋巴管造影在弥漫性肺淋巴管瘤病中的诊断价值[J]. 中国医学影像技术, 2012,28(2): 185−189. doi: 10.13929/j.1003-3289.2012.02.046 WANG R G, CHEN X B, DUAN Y L, et al. Diagnostic value of MSCT direct lymphangiography in diffuse pulmonary lymphangiomatosis[J]. Chinese Journal of Medical Imaging Technology, 2012, 28(2): 185−189. (in Chinese). doi: 10.13929/j.1003-3289.2012.02.046
[5] 颜煖, 常鲲, 孙小丽, 等. 直接淋巴管造影后CT成像对胸部碘油异常分布的影像分型的探讨[J]. 中国临床医学影像杂志, 2019,30(12): 851−854. YAN X, CHANG K, SUN X L, et al. Discussion on the image classification of lipiodol abnormal distribution in chest by CT after direct lymphangiography[J]. Journal of China Clinic Medical Imaging, 2019, 30(12): 851−854. (in Chinese).
[6] 徐凯峰, 胡晓文, 田欣伦, 等. 乳糜性浆膜腔积液123例临床分析[J]. 中华医学杂志, 2011,91(7): 464−468. XU K F, HU X W, TIAN X L, et al. Clinical analysis of 123 cases of chylous effusion[J]. National Medical Jouranl of China, 2011, 91(7): 464−468. (in Chinese).
[7] BELLINI C, BOCCARDO F, CAMPISI C, et al. Congenital pulmonary lymphangiectasia[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2006, 1(43): 1−13.
[8] HERRMANN J L, IRONS M L, MASCIO C E, et al. Congenital pulmonary lymphangiectasia and early mortality after stage 1 reconstruction procedures[J]. Cardiology in the Young, 2017, 27(7): 1356−1360. doi: 10.1017/S1047951117000348
[9] MOERMAN P, VANDENBERGHE K, DEVLIEGER H, et al. Congenital pulmonary lymphangiectasis with chylothorax: A heterogeneous lymphatic vessel abnormality[J]. American Journal Medical Genetics, 1993, 47: 54−58. doi: 10.1002/ajmg.1320470112
[10] GILEWSKI M K, STATLER C C, KOHUT G, et al. Congenital pulmonary lymphangiectasia and other anomalies in a child: Provisionally unique syndrome?[J]. American Journal Medical Genetics, 1996, 66: 438−440. doi: 10.1002/(SICI)1096-8628(19961230)66:4<438::AID-AJMG10>3.0.CO;2-V
[11] ADAIR D, RABAH R, LADINO-TORRES M, et al. Case report: A relatively mild presentation of unilateral congenital pulmonary lymphangiectasia[J]. Frontiers in Pediatrics, 2021, 9: 657473. doi: 10.3389/fped.2021.657473
[12] METTAUER N, AGRAWAL S, PIERCE C, et al. Outcome of children with pulmonary lymphangiectasis[J]. Pediatric Pulmonology, 2009, 44(4): 351−357. doi: 10.1002/ppul.21008
[13] TORU H S, SANHAL C Y, YILMAZ G T, et al. Rare congenital pulmonary malformation with diagnostic challenging: Congenital pulmonary lymphangiectasia, report of four autopsy cases and review of literature[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2015, 28(12): 1457−1460.
[14] SEED M, BRADLEY T, BOURGEOIS J, et al. Antenatal MR imaging of pulmonary lymphangiectasia secondary to hypoplastic left heart syndrome[J]. Pediatric Radiology, 2009, 39(7): 747−749. doi: 10.1007/s00247-009-1223-8
[15] SUN X, SHEN W, XIA S, et al. Diffuse pulmonary lymphangiomatosis: MDCT findings after direct lymphangiography[J]. American Journal of Roentgenology, 2017, 208(2): 300−305. doi: 10.2214/AJR.16.16589
[16] FAUL J L, BERRY G J, COLBY T V, et al. Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis, and lymphatic dysplasia syndrome[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161: 1037−1046. doi: 10.1164/ajrccm.161.3.9904056
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1. 赵悦彤，刘庆浩，窦攀. 肺癌术后乳糜胸的诊断和营养治疗研究进展. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2023(06): 819-824 . 
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