2019年12月31日，世界卫生组织接到湖北省武汉市出现的几例原因不明的呼吸道疾病中国病例的警报，其临床表现类似病毒性肺炎，表现为发热、咳嗽和呼吸困难。这一新发现的病毒暂定名为《2019新型冠状病毒》（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）。冠状病毒属于冠状病毒科Nidovarales目，该科包括可引起从普通感冒到严重急性呼吸系统综合症（severe acute respiratory syndrome，SARS）和中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrome，MERS）的各种疾病的病毒^[1]。该病蔓延迅速，具有较强的传染性，由于某些受感染者标本精准采样困难，加之作为诊断“金标准”的核酸检测容易出现假阴性等情况，给新冠肺炎诊断带来较多困扰^[2]。胸部CT以其高的敏感性和特异性成为新冠肺炎的主要筛查和动态检查工具。

本文总结感染科确诊的52例CT表现阳性并行CT复查的新冠肺炎患者，就与患者年龄相关的早期CT表现特征以及动态变化进行单中心回顾性分析，旨在提高临床和影像医师对该病的认识。

1.   材料与方法

1.1   一般资料

收集2022年11月12日至2023年1月6日期间在首都医科大学附属北京世纪坛医院感染科行胸部CT的患者438例，经纳入及排除标准后共纳入具有两次胸部CT检查的新冠肺炎阳性患者。所有患者自发病后1～14 d行胸部薄层平扫CT检查（中位时间4.5 d），并与3～29 d内再次行胸部CT复查（中位时间10.5 d）。

纳入标准：①患者经咽拭子聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）或抗原检查确诊为阳性；②胸部 CT显示有明确肺炎征象；③患者 1月内行胸部CT复查；排除标准：①胸部 CT显示无明确肺炎征象；②患者仅进行一次 CT检查；③临床资料不全者。

1.2   CT检查

使用赛诺威盛Insitum-CT 338机型CT扫描仪连续扫描患者肺尖至肺底。使用标准算法薄层重建进行图像后处理，重建层厚为肺窗1.5 mm。扫描参数如下：

螺距1.0，电压120 kV，电流150 mAs，矩阵是512×512，FOV 380～450。肺窗图像的窗宽和窗位为1600和 -600，纵隔窗的窗宽和窗位为400和40；并行冠状位和矢状位肺窗（1×5 mm）和纵隔窗（5×5 mm）重建；放射剂量DLP 500～600 mGy·cm。

1.3   CT图像分析

由两名初级或中级医师独立完成，结果有分歧时由高级医师评定。具体指标包括患者初诊时的CT表现以及复查时CT的变化特点。

CT表现包括：①累及部位：肺脏（单肺/双肺）、气道、血道；②病变分布优势：上肺为主、下肺为主、上下肺混合分布、周围为主、中央为主、周围中央混合分布为主；③病变形态优势：树芽状、斑片状（10～30 mm）、大片状（>30 mm）；④病变密度优势：磨玻璃样（ground glass opacity，GGO）、实性（实变或肉芽肿样）和网格；⑤相关征象：晕征、反晕征、铺路石样征、支气管充气征、拱廊征、胸膜下黑线、纤维条索；⑥伴随病变：间质性改变、支气管扩张、肺气肿、胸腔积液、胸膜增厚等（图1）。

图  1  新冠肺炎的CT表现

双肺可见呈周围（a）（短黑箭头）或中央（e）（短白箭头）分布的多发的斑片状（b）（粗黑箭头）、大片状（e）（黑星号）的磨玻璃影（c）（白星号）或实变影（d）（粗白箭头），可见气道壁增厚（a）（长黑箭头）、血管增粗伴周围片絮影（b）（长白箭头）、铺路石征（f）（虚白箭头）、以及胸膜下黑线（g）（虚黑箭头）以及胸膜增厚（h）（三角）。

Figure  1.  CT findings of COVID-19

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复查时CT的变化特点包括：①病变进展：范围增大、实变加重、GGO加重、胸腔积液增多；②病变缓解：范围减小、密度变淡、纤维机化、完全吸收以及胸腔积液减少（图2）。

图  2  新冠肺炎的复查表现

（a）和（b），78岁男，初诊CT（a）显示右肺上叶后段斑片影（黑箭头），20 d后复查CT（b）显示斑片影较轻范围减小，密度变淡；（c）～（f），89岁男，初诊CT（c）和（d）显示右肺上叶后段大片状磨玻璃+网格状混合影（黑星号），双侧胸腔见少量积液（白箭头），10 d后复查CT（e）和（f）显示双肺磨玻璃较前范围明显增大，密度较前增高，双侧胸腔积液较前增多。

Figure  2.  Re-examination of COVID-19

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1.4   统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。根据年龄将患者分别分为两组：60岁和>60岁，比较两组患者相关的影像学表现特征。其中正态分布的计量资料以$(\bar{x}\pm s)$表示，组间计量和计数资料统计采用连续变量的t检验和分类变量的卡方用检验或 Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   患者

共52例患者纳入本研究，其中男30例（57.7％），女22例（42.3％），年龄33～93岁，平均（69±16）岁；其中60岁12例（11.1％）、>60岁40例（68.1％）。临床症状包括发热、咳嗽咳痰、肌痛、咽痛、胸闷、腹泻等；具有基础性疾病者21例（40.4％），主要为高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、免疫性疾病及过敏性疾病等。

2.2   不同年龄患者组的CT表现比较

52例COVID-19患者中，年龄组间的对比显示病变累及部位（单/双肺、气道）、树芽、大片形态、纤维条索、间质性改变、胸膜增厚的差异有统计学意义。52例患者中，5例（9.6％）以上肺分布为主，32例（61.5％）以下肺分布为主，13例（25％）上下混合分布，31例（59.6％）周围分布为主，8例（15.4％）中央分布为主，12例（23.1％）周围中央混合，60岁以上及60岁以下患者以上病变分布优势比较不具有统计学差异。影像学指标对照详见表1。

表  1  不同年龄患者组的CT表现

Table  1.  CT performance of different patient age groups

项目	参数	总（n=52）	≥60（n=40）	<60（n=12）	$\chi^2$	P
累及部位	肺脏	52（100.0）	40（100.0）	12（100.0）	－	>0.999
	单肺	10（19.3）	4（10.0）	6（50.0）
	双肺	42（80.7）	36（90.0）	6（50.0）	7.108	0.008*
	气道	24（46.2）	22（55.0）	2（16.7）	5.458	0.024*
	血道	21（40.4）	15（37.5）	6（50.0）	0.192	0.661
形态优势	树芽	6（11.5）	2（5.0）	4（33.3）	－	0.021*
	斑片	17（32.7）	11（27.5）	6（50.0）	1.224	0.269
	大片	19（36.5）	18（45.0）	1（8.3）	3.888	0.049*
密度优势	GGO	41（78.9）	33（82.5）	8（66.7）	0.601	0.438
	实变	6（11.5）	4（10.0）	2（16.7）	－	0.612
	网格	4（7.69）	2（50.0）	2（16.7）	－	0.224
相关征象	晕征	15（28.8）	8（20.0）	7（59.3）	4.873	0.027
	反晕征	12（23.1）	9（22.5）	3（25.0）	<0.001	0.999
	铺路石征	7（13.5）	7（17.5）	0（0.0）	1.157	0.282
	支气管充气征	5（9.6）	3（7.5）	2（16.7）	－	0.325
	拱廊征	9（17.3）	7（17.5）	2（16.7）	<0.001	0.999
	胸膜下黑线	20（38.5）	17（42.5）	3（25.0）	0.569	0.450
	纤维索条	33（63.5）	32（80.0）	1（8.3）	17.472	0.001*
伴随病变	间质性改变	22（42.3）	21（52.5）	1（8.3）	7.377	0.008*
	支气管扩张	10（19.2）	10（25.0）	0（0.0）	－	0.092
	胸腔积液	6（11.5）	5（12.5）	1（8.3）	－	0.999
	胸膜增厚	37（71.2）	36（90.0）	1（8.3）	26.148	0.001*
注：*-P<0.05。

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2.3   复查患者胸部CT病灶变化特点

52例患者中，复查CT显示病变进展者18例，其中表现为范围增大者18例（100％）、实变加重者7例（38.9％）、GGO加重者14例（77.8％）、胸腔积液增多者6例（33.3％）；复查CT显示病变缓解者34例，其中范围减小者31例（91.2％）、密度变淡者6例（17.6％）、纤维机化12例（35.3％）、完全吸收2例（5.9％）、胸腔积液减少4例（11.8％）。影像学变化特点详见表2。

表  2  胸部CT病灶变化特点

Table  2.  Characteristics of lesion changes on chest CT

组别	病灶变化	病例数（N1/N2）*	百分比/％
进展（n=18）	范围增大	18/18	100.0
	实变加重	7/18	38.9
	GGO加重	14/18	77.8
	胸水增多	6/18	33.3
缓解（n=34）	范围减小	31/34	91.2
	密度变淡	6/34	17.6
	纤维机化	12/34	35.3
	完全吸收	2/34	5.9
	胸水减少	4/34	11.8
注：*-数据用分子/分母表示，分子为影像学表现阳性的病例数，分母为该变化趋势（加重/减轻）总人数。

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3.   讨论

3.1   新冠肺炎的背景及临床表现

新冠肺炎是21世纪继严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）之后的第3次致命的冠状病毒爆发性感染，新冠病毒感染被证明是所有疫情中最严重的，对中国乃至世界带来更多的感染和更大范围的死亡^[3]。冠状病毒是一种单链RNA病毒，在包括人类在内的许多哺乳动物中普遍存在，这种病毒属于贝塔冠状病毒属和肉瘤病毒亚属，其特征是存在源自病毒表面的棒状刺突起^[4]。

新型冠状病毒感染有较强的传染性，且潜伏期较长（1～14 d），造成其在社会面广泛传播，具有人群普遍易感性。此病多见于成年人，尤其是老年人，好发于男性。临床常以发热、乏力和干咳为主要表现，少数患者可合并鼻塞、肌痛、咽痛、头痛、腹泻等症状。感染初期实验室检查外周血白细胞、淋巴细胞计数表现正常或减少^[5]。本研究中患者平均年龄为60岁以上，男性30例，女性22例，男性多于女性，临床以发热、咳嗽以及咽痛为主要症状，与上述文献报道一致。

3.2   不同年龄组新冠肺炎患者CT表现特点

胸部计算机断层扫描（CT）在筛查疑似患者，评估新冠肺炎肺炎的体征，以及评估患者随访期间的残余肺变化方面发挥着重要作用。在肺部CT异常的患者中，最常见的表现是磨玻璃样密度影或实变影，可累及双肺或仅累及单个肺脏，病灶较局限，发病部位主要位于周围和后肺，常累及胸膜下区域^[6]。在本研究中，80％ 以上的患者双肺均有累及，约20％ 患者仅累及单肺，其中60岁以下中年人累及单个肺脏的发病率明显高于60岁以上老年人，而60岁以上老年人约90％ 患者发病累及双肺，提示中年人较老年人相比肺炎的累及范围更小。本研究中有40％ 以上患者累及小气道及血道，表现为小气道及血管增粗影以及血管束周围斑片影或GGO，提示新冠肺炎除累及肺脏外还会累及各级肺动脉，这可能是由于病灶内上皮细胞收到侵犯，小血管在炎症刺激下充血扩张或血管周围间质水肿^[7]。另外，本研究中50％ 以上的患者以周围及下肺分布为主，且多以GGO密度为主，提示新冠肺炎多为肺泡壁及细支气管周围间质受累，其病理机制与冠状病毒经呼吸道吸入后，多首先到达胸膜下气体交换区域，侵犯细支气管及肺泡上皮，引起肺间质炎性渗出、水肿相关^[8]。

新冠肺炎的CT相关征象多种多样，包括晕征、反晕征、铺路石征、支气管充气征、胸膜下黑线以及纤维化等^[9]。晕征为实性病灶周围出现磨玻璃密度影，边缘模糊，病理上周围的磨玻璃影为肺泡壁肿胀或肺泡腔不全充盈性病变^[10]。反晕征为病灶中心呈较低密度的磨玻璃影而周围表现为环状的高密度影，病理上周围高密度影为机化性病变；中央的磨玻璃影为肺泡壁水肿或肿胀性病变^[11]。铺路石征为在磨玻璃病灶内部存在细网格阴影，类似铺路石状，病理改变为小叶间隔及小叶内间隔增厚，提示肺间质性改变或者血管网增多^[12]。支气管充气征为指肺内斑片状实变区内可见充气的支气管和细支气管影^[9]。纤维化指在肺部慢性炎症或增生性疾病的愈合过程中可能形成纤维性病变，细胞成分逐渐被瘢痕组织替代（瘢痕组织）^[13]。胸膜下黑线为厚度1～3 mm的透亮线，距离胸膜表面小于1 cm并平行于胸膜表面，可能与COVID-19的间质性改变或纤维化有关^[14]。

本研究中同样能够观察到以上征象，符合文献报道。除此之外，本研究还可观察到胸膜下GGO样病变呈拱廊样改变，即拱廊征，提示新冠肺炎常沿着间质分布蔓延。以上征象不同年龄段的患者无统计学差异，提示年龄与以上征象的存在无明显相关性；本研究中老年患者合并间质性改变（即小叶间隔增厚）的发生率明显高于中年患者，提示老年患者更容易并发肺间质性病变。本研究发现60岁以上患者双肺均有受累以及病变呈大片状分布的发生率大于60岁以下患者，且更常见并发纤维条索。60岁以上患者双肺病变范围更大,小叶间隔增厚和大片状磨玻璃密度影更多，提示年龄大的患者病情更严重、进展更快^[15]，这可能与高龄的患者更容易合并基础疾病，免疫功能较弱有关。

本研究还发现新冠肺炎发生胸膜的改变，其中70％ 以上的患者合并有胸膜增厚，并有少部分患者合并有胸腔积液。胸膜增厚和胸腔积液是炎症波及到胸膜引起胸膜炎性或反应性改变^[16]，60岁以上患者胸膜增厚的发生率高于60岁以下患者，提示老年患者在疾病进展过程中更容易累及胸膜。

3.3   新冠肺炎胸部CT变化特点

本研究中18例患者复查时病变较前进展，范围增大，实变或GGO加重，胸腔积液增多，34例患者复查时较前减轻，表现为范围减小、密度较前变淡，纤维机化、胸水减少，并有2例患者病变较前完全吸收，分别为34岁及42岁。以上改变可能与肺炎的动态变化特点有关。早期肺炎主要表现为单发或多发以胸膜下分布为主的磨玻璃影，进展期主要表现为肺内磨玻璃影范围扩大、密度增高，病灶沿支气管血管束向肺门方向发展成大片状实变影。当发展为重症期时可表现为两肺大片状磨玻璃及实变、索条影，甚至发生“白肺”，并合并胸腔积液。根据MERS-CoV感染的经验，胸腔积液的存在可能提示新冠肺炎预后不良。

3.4   局限性

本研究局限性：①未纳入相关的临床指标及实验室指标进行对比研究；②所有病例没有病理性诊断资料，仅为核酸或抗原阳性；③CT复查的间隔时间不同，未进行不同时间间隔的比较。

4.   结论

综上所述，新冠肺炎患者CT表现多种多样，不同年龄患者的CT表现既有相同点，又有一定差异，60岁以上患者在累及双肺、气道，大片状GGO形态，合并纤维条索，间质性改变以及胸膜增厚上较60岁以下患者更多。治疗后肺部病变变化较快，多数患者可吸收缩小、密度变淡或纤维机化，少数患者范围增大、实变或GGO加重、并出现胸腔积液等。胸部平扫CT有助于临床医生早期诊断和动态评估新冠肺炎。