急性胃肠道出血（acute gastrointestinal bleeding，AGIB）临床较为常见，每年每100万人发生20.5～27.0次^[1-2]，且存在导致大出血和死亡的风险，需要快速诊断和有效治疗。急性出血可以发生在整个胃肠道的任何地方，复杂的病因以及间歇性出血的特点使AGIB的诊断较为困难。多期增强CT对急性消化道出血的识别和定位具有极好的敏感性和特异性，可以快速诊断判断有无活动性出血并提供活动性出血的位置及病因等关键信息^[3]。

鉴于临床诊断的迫切需求，本文总结分析4例AGIB患者多期增强CT的影像学表现，旨在提高影像科医生对本病诊断的敏感性和准确性。

1.   病历资料

1.1   临床表现、实验室检查及其影像学表现

患者1，女性，38岁，以“被发现意识不清4 h”入院，入院当日曾解黑便，伴活动后头晕、心慌、乏力。既往有淋巴瘤及乙肝“小三阳”病史，近期有带状疱疹，现疱疹结痂。查体患者呈重度贫血貌。实验室检查：大便潜血阳性，血红蛋白37 g/L，提示重度贫血。

急诊行增强CT检查，动脉期横断面及冠状面MIP图像可见十二指肠降部肠壁内见不规则环形高密度影，并见造影剂在肠腔内呈喷射样向外渗出（图1（a）和图1（b）)，静脉期及平衡期可见造影剂渗出范围逐渐扩大（图1（c）和图1（d）），诊断为十二指肠活动性出血。DSA检查示十二指肠上动脉局部见不规则瘤样改变（图1（e））。

图  1  患者女性，38岁，十二指肠活动性出血

（a）、（c）、（d）分别显示增强CT动脉期、静脉期和平衡期横断面图像；（b）为动脉期冠状MIP图像，可见十二指肠降部肠腔见不规则环形高密度影，并见造影剂喷射样向外渗出，平衡期可见造影剂渗出范围逐渐扩大（箭号），诊断为十二指肠活动性出血；（e）为DSA检查显示十二指肠上动脉局部不规则瘤样改变。

Figure  1.  Female patient, 38 years of age, with active bleeding in the duodenal area

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患者2，男性，42岁，以“3天前饮酒后出现发热、呕吐，加重1天伴呼之不应”为主诉入院，体温最高达39℃。1天前症状明显加重，无法进食，神志嗜睡伴皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色，当日出现神志不清、呼之不应。查体患者意识呈昏迷状态，呼吸费力。实验室检查：肝酶升高、胆红素异常升高，提示急性肝功能衰竭。

急诊行增强CT横断面示空肠局部肠壁均匀增厚、水肿，肠腔内见液体积聚，增强扫描肠壁强化程度略有减低；动脉期空肠近段肠腔内可见结节状出血点及造影剂外渗（图2（a）），静脉期造影剂外渗范围扩大呈团片状，并逐步弥漫至整个肠腔（图2（b））。冠状面MIP图像显示空肠动脉分支见局限性瘤样改变（图2（c）），诊断为近段空肠活动性出血。DSA检查示空肠肠腔内见局限性造影剂外溢聚集（图2（d））。

图  2  患者男性，42岁，近段空肠活动性出血

（a）显示增强CT动脉期可见近段空肠肠腔内有活动性出血点及造影剂外溢；（b）显示静脉期空肠近段外溢的造影剂外渗范围进一步扩大；（c）为冠状面MIP图像显示空肠动脉分支见局限性瘤样改变；（d）为DSA检查显示空肠肠腔内局限性造影剂外溢聚集，造影剂弥散至肠管内呈铸形改变。

Figure  2.  Male patient, 42 years of age, with active bleeding in the proximal jejunum

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患者3，男性，75岁，以“呕血、便血2天余”急诊入院，反复出现呕血、便血，量共约4000～5000 mL，色鲜红，伴腹胀、腹痛、头晕、胸闷。查体神智萎靡，贫血面容。实验室检查：凝血 PT-S 14.2 s、INR 1.28、TT 19.3 s、D二聚体 513 ng/mL；血常规：白细胞 11.0×10⁹/L、中性粒细胞 88.0％、血红蛋白 42 g/L、血小板 94×10⁹/L；粪便常规 黑红色水样便、便潜血阳性。生化：ALT 4.2 IU/L、AST 8.4 IU/L、白蛋白 16.9 g/L、尿素 27.7 mmol/L；电解质：氯 116.9 mmol/L；心肌标志物：肌红蛋白 75.5 ng/mL。

急诊行增强动脉期CT横断面及MIP图像示胃窦部小弯侧见一类圆形瘤样突起（图3（a）和图3（b）），静脉期及平衡期显示密度逐渐减低（图3（c）和图3（d）），并可见胃窦部胃壁明显水肿伴不均匀增厚。静脉期胃窦部强化欠均匀，且肝胃间隙内见少量渗出性病变。DSA检查示胃十二指肠动脉见类圆形瘤样改变（图3（e））。

图  3  患者男性，75岁，胃窦部活动性出血

（a）显示增强CT动脉期胃窦部小弯侧可见一类圆形瘤样突起；（b）为动脉期MIP图像显示胃十二指肠动脉可见一类圆形瘤样改变；（c）和（d）为静脉期和平衡期图像，显示病灶密度逐渐减低，并可见胃窦部胃壁明显水肿伴不均匀增厚；（e）为DSA检查显示胃十二指肠动脉局部见类圆形造影剂聚集，形成瘤样改变。

Figure  3.  Male patient, 75 years of age, with active bleeding in the gastric antrum

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患者4，男性，25岁，以“便血、腹痛1周、加重1天”入院，反复出现便血并右下腹痛，查体神智萎靡，贫血面容。实验室检查血红蛋白：58 g/L；粪便常规：大便潜血阳性。

急诊行增强CT动脉期横断面及冠状面MIP图像示回盲部见多发小结节状瘤样出血点（图4（a）、图4（b）），出血点沿肠壁呈弧形分布，静脉期至平衡期可见造影剂明显外渗（图4（c）、图4（d）），出血点密度逐步减低，但范围逐渐扩大弥漫、填充至大部分肠腔，回盲部肠壁水肿、不均匀增厚，肠壁外缘略毛糙，且内侧脂肪间隙模糊，密度增高，增强动脉期肠壁强化程度不均匀减低。

图  4  患者男性，25岁，回盲部肠壁活动性出血

（a）显示增强CT动脉期可见回盲部肠腔内见多发局灶性出血点；（b）为动脉期冠状面MIP图像，回盲部可见杂乱血管团影，局部见团状造影剂聚集；（c）和（d）为静脉期及平衡期图像，回盲部肠腔内外溢的造影剂范围逐渐扩大。

Figure  4.  Male patient, 25 years of age, with active bleeding in the ileocecal region of the intestinal wall

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1.2   AGIB多期增强CT表现

AGIB在增强CT上呈现出各种不同的影像学征象，这取决于消化道出血的部位和累及范围，主要征象如下（表1）：①活动性出血：肠腔内造影剂外渗，表明有活动性出血。②血管异常：病变血管呈瘤样突起或形成畸形的血管结构。③局灶性肠壁增厚：局部的肠壁水肿增厚和强化，表示有炎症。④肠壁缺血坏死：肠壁或相邻软组织中缺乏造影剂强化，表示有缺血或梗死。⑤肠腔外液体：肠腔外液体积聚，提示有穿孔或破裂^[3-4]。

表  1  AGIB增强CT特征性表现

Table  1.  Characteristic enhanced computed tomography features of acute gastrointestinal bleeding (AGIB)

主要征象	CT表现
活动性出血	肠腔内造影剂外渗，表明有活动性出血
血管异常	病变血管呈瘤样突起或形成畸形的血管结构，表示有动脉瘤或畸形血管
局灶性肠壁增厚	局部的肠壁水肿增厚和强化，表示有炎症
肠壁缺血坏死	肠壁或相邻软组织中缺乏造影剂强化，表示有缺血或梗死
肠腔外液体	肠腔外液体积聚，表示有穿孔或破裂。

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1.3   AGIB DSA表现

患者1行DSA手术治疗所见：胃十二指肠动脉远端呈串珠样改变，局部可见瘤样结构形成，造影剂在其内浓聚，并逐渐向周围弥散。患者2经DSA检查示空肠分支可见结节性出血点并周围造影剂聚集，造影剂弥散至肠管内呈铸形改变。患者3行DSA检查示胃十二指肠动脉血管走行迂曲，局部见类圆形造影剂聚集，形成瘤样改变。患者4于外院行手术治疗后康复（出于保护隐私等原因其不愿提供其手术图像资料），但经详询患者其术中诊断与增强CT表现基本相符。AGIB在DSA中主要表现为血管的形态及走行异常、局部瘤样结构的形成及造影剂的浓聚、血管破裂后造影剂的外溢等^[5]。

1.4   预后（治疗及随访）

患者1因合并淋巴瘤晚期及多器官衰竭，且消化道出血量较大，终因失血性休克死亡。患者2经DSA行血管栓塞治疗及手术治疗后好转。患者3行DSA血管栓塞治疗后因合并低蛋白血症及心衰病情仍然危重，转入上级医院后因多器官衰竭死亡。患者4经DSA行血管栓塞治疗及手术治疗后好转康复。

2.   讨论

2.1   AGIB的病因及发病机制

AGIB的病因很多，常见的原因包括消化道溃疡、急性胃炎、消化道肿瘤及肿瘤性病变、肝硬化、血管畸形等。

①消化道溃疡：胃、十二指肠溃疡是急性消化道出血最常见的原因之一，溃疡处血管破裂可引起消化道出血。②急性胃炎：胃黏膜受到严重损伤或破坏时，可能会导致急性出血。③消化道肿瘤及肿瘤性病变：肿瘤生长会导致局部组织缺血坏死、溃疡形成和破裂出血，肿瘤组织中的血管也容易破裂出血，尤其是肿瘤血管的脆性较高时，可能导致大量出血，其中结肠癌最为常见。良性肿瘤性病变如息肉等，其表面血管丰富，血管破裂也会导致消化道出血。④肝硬化、门脉高压等疾病：可导致食管和胃底静脉曲张，从而引起上消化道出血。⑤出血性血管畸形：如血管扩张症、动脉瘤、血管瘤等，是一种少见但重要的急性消化道出血原因，一旦破裂会引起急性出血^[6]。

2.2   临床特征

急性消化道出血可以表现为多种临床症状，具体症状取决于出血的部位和程度。常见的临床表现包括呕血、黑便、活动后心慌、乏力、血压下降、意识不清、昏迷、休克等，部分患者伴有腹胀、腹痛、头晕、胸闷。实验室检查结果提示贫血和便潜血阳性^[7]。

2.3   AGIB的检查建议及多期增强CT的诊断优势

影像学检查对于急性消化道出血的诊断和治疗起着至关重要的作用，常见的影像学检查包括：①X线检查：包括上消化道钡餐造影和双对比钡餐造影，借助观察造影剂有无向肠腔内渗漏、有无被出血块掩盖等能够大概确定出血部位、程度和原因，但是无法区分活动性出血和既往出血，尤其不适用于急性大量出血的病人。②腹部多期增强CT检查：能直接、快速、精准地识别肠道、腹腔脏器以及腹膜后间隙的病变，可以发现体积较小的肿瘤、溃疡、息肉、血管畸形等引起的少量出血，相对准确的提供病变的位置、形态、大小以及病变血管的情况等信息。③内窥镜检查：是目前诊断消化道出血最常用的方法，能够通过直接观察黏膜表面的病变区域，确定出血部位、出血量和原因，同时还能够进行止血治疗和活检助诊，但由于内窥镜检查存在空肠、回肠等解剖盲区，故急性小肠出血时该检查并非首选方法^[8-11]。④核医学检查：放射性同位素扫描是检查急性消化道出血的一种敏感而特异的方法，能够快速识别活动性出血的位置，但对于出血量较小或慢性失血等情况其敏感性较低，且一般在增强CT高度怀疑血管性病变且需要治疗时才采用^[12]；另外核医学检查存在费用较高、辐射剂量偏大等弊端，故而该检查在门急诊患者中的应用普及性不高。

多期增强CT能相对准确的显示消化道出血性病灶的形态、结构及毗邻解剖关系，能借助扫描时出血部位造影剂外溢的征象，判断活动性出血点的位置及可能病因，尤其对内镜难以到达的解剖区域，如空回肠等，敏感性更高^[4]，能精准的判断活动性出血的存在和位置^[13-14]。增强CT还能清晰的显示肠道肿瘤、供血血管畸形或解剖变异、肠壁或者粘膜的异常强化、肠道管腔外损伤及肠憩室等^[15]。

多期增强CT作为相对快速、无创性的检查方法，具有广泛的可用性、良好的密度分辨率及稳定的图像质量^[3]，可较好地观察到胃肠道及其周围血管的解剖结构，在急性消化道出血的紧急评估中越来越受重视，尤其是无法耐受内镜检查的患者、失败或非诊断性内镜检查后患者的评估^[1]，可以针对性减少患者痛苦，且对于内镜检查的解剖盲区亦有良好的诊断效能。

2.4   AGIB的多期增强CT影像学表现

对于急性消化道出血的患者，增强CT动脉期可直接显示肠腔内活动性出血点的解剖位置及其形态、大小，如患者1和患者3，或者间接表现为各种形态的造影剂外渗，外渗影可以为结节状、斑片状，如患者2和患者4。外渗的造影剂在肠腔内局部聚集，呈现为高密度影，静脉期及平衡期随着造影剂在血管内不断循环、流动，外渗的造影剂逐渐积累并扩散到周围肠腔，大部分呈填充状分布，因被新鲜外渗的血液冲淡其密度逐渐减低。

对于血管性病变，多期增强CT可以清楚的显示异常血管的形态、位置及病变范围。患者2、3和4病变部位分别位于胃窦、空肠和回盲部，病变区域肠壁或胃壁由于炎症表现均可见局部的外壁增厚和不均匀强化，当肠壁或胃壁血供减少时可出现缺血坏死，呈低强化表现，当肠壁或胃壁有穿孔或破裂时，其腔外可见液体积聚，周围脂肪间隙可见渗出性病变。

2.5   AGIB的诊断及鉴别诊断

在多期增强CT上，消化道出血需要与以下疾病鉴别。

①消化道肿瘤：肿瘤可以引起消化道出血，尤其是恶性肿瘤，在增强CT主要表现为肿瘤边缘不规则、密度不均、周围组织浸润等特征。②消化道憩室：憩室是消化道壁的膨出部分，通常出现在结肠或食管上。憩室破裂或炎症导致的出血可以呈现出与消化道出血相似的CT表现，但通常可见憩室的典型形态，如边缘光滑、形态为圆形等。③消化道溃疡：消化道溃疡也是一种常见的消化道出血原因。消化道溃疡通常呈现为壁内低密度灶，与周围组织分界清晰。④其他疾病如胆道疾病、脾脏疾病等也可能引起消化道出血，需要结合临床表现和影像学检查进行鉴别。需要注意的是，不同疾病在增强CT影像学的表现可能存在重叠和相似之处，因此需要综合分析临床症状、病史、影像学检查结果以及实验室指标进行鉴别诊断。

本文报道4例急性胃肠道出血的患者增强CT的影像学表现及其诊疗并进行文献复习，对患者的临床表现、实验室检查、增强CT影像学表现、DSA手术结果及诊治过程进行阐述，目的在于旨在总结其影像学表现及特点，提高影像科医生对本病的诊断敏感性，为AGIB的早期诊断提供可靠依据。