Diagnosis of Primary Acinic Cell Carcinoma of the Lung Using CT: A Case Analysis
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摘要:
腺泡细胞癌（ACC）是一种涎腺上皮源性恶性肿瘤，主要发生于涎腺，而肺内原发腺泡细胞癌极其罕见。由于临床发病率非常低，相关文献报道少，临床医生对其认识不足，容易误诊而延误患者治疗。本文报道1例经手术病理证实的原发性肺腺泡细胞癌，并结合相关文献，总结本病的MSCT影像表现以及MSCT在本病诊疗中的价值，以提高对该病的认识和影像诊断水平。
Abstract:Acinic cell carcinoma (ACC) is a malignant epithelial salivary gland neoplasm that most frequently occurs in the salivary glands. However, primary ACC of the lung is extremely rare. Due to its low incidence and the lack of related literature, clinicians lack relevant knowledge. It is prone to misdiagnosis, which delays the treatment of patients. Thus, we report a case of primary ACC of the lung confirmed via surgery and pathology, together with a review of relevant literature, in order to summarize the CT imaging manifestations and the value of CT in the diagnosis and treatment of this disease. The aim of this case report was to improve the understanding of primary ACC of the lung and to improve the diagnostic abilities.
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Keywords:
- tomography /
- X-ray computed /
- diagnosis /
- lung neoplasms /
- acinic cell carcinoma
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随着年龄的增长，腰椎退行性变及椎间盘病变日趋增多，CT检查能及时发现诊断腰椎病变并能随访治疗效果，但CT检查辐射问题一直为人们所关注，随着患者受辐射剂量的增加，癌症的发生概率会增大，腰椎CT扫描范围包括性腺，而人体性腺对辐射最敏感，所以开展低剂量腰椎CT检查非常必要。
以往研究均是通过降低管电压或者降低管电流来降低辐射剂量，因腰椎体层较厚，降低管电压或管电流会导致图像噪声增加。本文为解决腰椎CT高辐射剂量及图像噪声偏高的问题，采用最新的能谱纯化技术结合高级模拟迭代重建（ADMIRE）技术，探讨如何更好的优化腰椎CT检查的图像质量和降低辐射剂量。
1. 材料与方法
1.1 一般资料
选取2021年8月至2022年5月因腰痛来我院行腰椎CT检查的患者，在检查前计算患者的体质量指数（bodymassindex，BMI），BMI=体重（kg）/身高（m）2。纳入年龄在25～65岁，BMI在18.5～25 kg/m2的患者，排除有腰椎手术史和腰椎畸形及有椎体金属植入物的患者，共收集88例。对照组（A组）、试验组（B组）每组44例。
A组与B组平均年龄分别为（45.9±12.1）岁和（47.2±13.8）岁。两组间年龄差异无统计学意义，A组与B组平均BMI分别为（20.1±2.89）kg/m２和（21.40±3.50）kg/m２。
1.2 扫描方法
采用德国SOMATOM Force第3代双源CT，扫描范围从胸12椎体至骶1椎体。扫描参数：对照组（A组）管电压120 kV，参考管电流350 mAs；试验组（B组）管电压Sn 150 kV，参考管电流350 mAs，其他扫描参数均一致。
重建采用高级模拟迭代重建算法（ADMIRE），重建等级3级，重建薄层图像，层厚1 mm，层间距0.60 mm，软组织窗采用软组织算法，卷积核Br40，骨窗采用骨算法，卷积核Br64，重建图像窗宽，窗位分别为350 HU和50 HU（软组织窗）、2500 HU和800 HU（骨窗）。所有图像重建完成后自动发至西门子Syngovia VB20A后处理工作站。
1.3 图像质量评价
1.3.1 客观评价
由1名主管技师从工作站中取L3椎体正中层面，在软组织窗上测量腰大肌与竖脊肌的CT值和噪声，腰大肌的噪声为SD1，竖脊肌的噪声为SD2，噪声值用对应所测的标准差表示，并计算信噪比（SNR）：
$$ {\rm{SNR}}=腰大肌\;{\rm{CT}}\;值/{\rm{SD}}1。$$ (1) 1.3.2 主观评价
由3名副主任及以上诊断医师双盲法进行评分。评价L3/4层面椎间盘、椎间孔、黄韧带、硬膜囊及小关节图像质量。评价标准[1]：2分（软组织结构清晰，其边缘清楚，无伪影，且诊断明确）；1分（软组织结构清晰，边缘欠清，有轻度伪影，但尚可诊断）；0分（软组织结构不清，边缘模糊，伪影较重，不能进行诊断）。
1.4 辐射剂量
统计设备记录的容积CT剂量指数（CT dose index volumes，CTDIvol）及剂量长度乘积（dose length product，DLP），并计算有效辐射剂量（effective dose，ED）[2]，计算公式：
$$ {\rm{ED}}={\rm{DLP}}\times k（k=0.011\;{\rm{mSv}}\cdot{\rm{mGy}}\cdot{\rm{cm}}）。$$ (2) 1.5 统计学分析
1.5.1 客观评价和辐射剂量统计分析
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。连续性数据非正态分布数据两组间比较采用Mann-Whitney U检验，用中位数及四分位数（M(Q25,Q75)）表示。双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.5.2 主观评价
采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）对3位诊断医师的评分结果一致性进行分析。ICC介于0和1之间，ICC大于0.75表示一致性较好。
2. 结果
2.1 客观评价结果
两组图像腰大肌的CT值、竖脊肌的CT值和噪声（SD2）、SNR均存在统计学差异，而腰大肌的噪声（SD1）不具有统计学差异（表1）；图1为120 kV轴位上噪声和CT值测量及矢状位重组图，图2为Sn 150 kV下的轴位上噪声和CT值测量测量及矢状位重组图。
表 1 A组和B组图像质量客观评价表Table 1. Objective evaluation of image quality in groups A and B项目 组别 统计检验 A组 B组 Z P 腰大肌/HU 53.00（48.70～56.00） 47.90（43.70～51.00） 2.741 0.016 SD1 5.73（4.83～6.83） 5.09（4.69～5.24） 1.904 0.057 竖脊肌/HU 52.00（46.2～55.00） 43.50（38.20～51） 3.511 <0.001 SD2 5.41（5.27～5.98） 4.56（3.62～5.63） 3.964 <0.001 SNR 9.12（7.88～10.51） 9.86（7.95～10.02） -0.693 0.488 ![]()
图 1 管电压120 kV下CT值和噪声测量及矢状位重组图（重组层厚1 mm、间隔0.6 mm）Figure 1. CT value, noise measurement, and sagittal position recombination at 120 kV tube voltage (recombination layer thickness 1 mm, interval 0.6 mm)![]()
图 2 管电压Sn 150 kV下CT值和噪声测量及矢状位重组图（重组层厚1 mm、间隔0.6 mm）Figure 2. CT value, noise measurement, and sagittal position recombination at tube voltage Sn 150 kV (recombination layer thickness 1 mm, interval 0.6 mm)2.2 主观评价
3位医师对椎间盘、椎间孔、黄韧带、硬膜囊及小关节及整体图像质量评价均无统计学差异（表2），说明两组图像质量医师主观评价无差异，且均能符合医师诊断要求。
表 2 3位诊断医师的主观评分统计分析表Table 2. Statistical analysis of the subjective scores from the three doctors interpreting the computed tomography images指标 组别 P A组 B组 椎间盘 2.00±0.00 2.00±0.00 >0.999 椎间孔 1.98±0.15 1.98±0.15 0.156 黄韧带 1.95±0.21 2.00±0.00 0.562 硬膜囊 1.98±0.15 1.95±0.21 >0.999 小关节图像 2.00±0.00 2.00±0.00 0.320 整体图像质量 2.00±0.00 2.00±0.00 >0.999 2.3 辐射剂量
两组辐射剂量DLP、ED有统计学差异，两组辐射剂量差异明显，B组DLP值比A组降低了32.27％，B组ED值比A组降低了30.31％（表3）。
表 3 A组和B组辐射剂量统计表Table 3. Radiation dose in groups A and B项目 组别 统计检验 A组 B组 Z P mAs 333.00（300.00～362.00） 237.50（222.00～261.00） 7.885 <0.001 CTDIvol 14.75（13.65～16.00） 6.57（5.20～7.23） 8.015 <0.001 DLP 413.60（351.00～425.50） 280.13（230.89～327.20） 6.946 <0.001 ED 4.55（3.86～4.68） 3.08（2.54～3.60） 6.946 <0.001 3. 讨论
腰椎因体层相对较厚，需要高管电压来增加X线的穿透力，高管电流来降低图像的噪声，造成腰椎CT辐射剂量往往较高，以往研究都是通过降低管电流来降低辐射剂量。随着设备和技术的进步，众多新的降低辐射剂量的技术出现，如：低管电压[3-4]、自动管电流[5-6]、高级迭代重建算法[7]、能谱纯化[8]等，这些技术为我们开展低剂量CT提供了条件。
本研究B组管电压是用能谱纯化Sn 150 kV，而A组管电压是用120 kV，统计结果显示B组的辐射剂量低于A组30.31％。因为A组120 kV的X线球管是用铜和铝滤过，Sn 150 kV的X线球管是用能谱纯化技术的锡滤过，锡的原子序数比铜和铝高，锡滤过板能过滤掉X线球管的低能级射线，提高射线能量，而对人体产生辐射的主要是低能级软射线，低能级软射线以光电效应为主，大部分被人体吸收产生辐射。能谱纯化技术只保留了对人体成像有用的高能级射线，高能级射线会穿过人体相对辐射较少，所以B组辐射剂量低于A组，多学者也证实了这一说法[9-13]。
客观评价中A组肌肉的噪声要高于B组，腰大肌的噪声两组之间无统计学差异，而竖脊肌的噪声两组之间有统计学差异，此结果说明射线能量和图像噪声成正相关，也证实了Sn 150 kV的穿透力较120 kV的好。因竖脊肌处于腰大肌的下层，射线先穿过腰大肌再到竖脊肌，射线能量会因组织的阻挡发生衰减，A组射线的能量到达竖脊肌时比B组衰减更多，因衰减后的能量差异造成了噪声值的差异，故造成了两组不同肌肉之间统计学结果的差异。
沈梓璇等[14]论述了120 kVp管电压所获得的腰椎图像质量评分以及信噪比皆较高，但辐射剂量也较大的观点。本文为了解决这一问题，首次采用Sn 150 kV用于腰椎CT检查，主观评价结果显示，3位观察者的ICC为0.829，表示为两组图像主观评价一致性较好，说明两组图像质量均满足诊断要求，主客观评价结果均证实了Sn 150 kV用于腰椎CT检查是可行的。王帅等[15]也证实Sn 150 kV能用于全腹部CT检查，且辐射剂量较低，与本文研究结果一致。
高级模拟迭代重建，是将原始图像中的原始数据噪声投射到图像中，得到的图像是多次迭代重建后的组合，再将原始数据进行准确的图像校正，对原始数据域进行去噪及去除伪影，最后进行图像域的校正，反复迭代来降低噪声，图像空间分辨率不受影响。客观评价表中A组和B组图像的噪声均值都处于10以下，证实了高级模拟迭代重建的降噪能力。顾海峰等[16]和Schlunk等[17]也证明了迭代重建能降低噪声保证图像质量满足诊断需求。
综上所述，采用能谱纯化Sn 150 kV结合ADMIRE，不但能有效减低辐射剂量，还可保证优质的图像质量，值得在成人腰椎CT中推广使用。
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图 1 胸部MSCT表现
（a）～（d）胸部CT平扫肺窗，左肺上叶舌段结节，结节边缘可见“空气新月征”（粗箭），结节近侧、远侧支气管轻度扩张（细箭）；（e）矢状位CT重建：远侧支气管稍扩张，腔内少许异常密度充填。（f）～（h）纵隔窗，结节呈浅分叶改变，结节内密度不均匀，伴有多发不规则条、片状钙化；（g）和（h）胸部CT增强，动脉期结节显著强化，CT值约133 HU；静脉期病灶强化稍减低，CT值约94 HU。（i）MPR重建：病灶供血动脉显示；（j）MIP：病灶由左肺上叶舌段动脉分支供血。
Figure 1. Manifestations seen on CT
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图 2 病理图像
（a）（HE×10）瘤组织与周围肺组织边界较清楚，瘤组织呈片巢状分布，部分区域呈腺样排列，腺腔内见红染无结构分泌样物，瘤细胞呈类圆形、多边形、柱状，部分胞浆空亮，间质较多浆细胞浸润。（b）（HE×20）瘤组织呈片巢状分布，瘤细胞轻度异型，部分胞浆空亮，间质见浆细胞浸润。（c）（HE×20）瘤组织呈片巢状分布，部分区域呈腺样排列，腺腔内见红染无结构分泌样物，瘤细胞呈类圆形、多边形、柱状，部分胞浆空亮。（d）（HE×20）瘤组织浸润支气管粘膜，间质见钙化。（e）免疫组化：CK（＋）。（f）免疫组化：CK7（＋）。
Figure 2. Pathological images of the lesion
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百度学术
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