Clinical and MRI Characteristics of 56 Patients with Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
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摘要:
目的：对行手术确诊的特发性正常压力脑积水患者的临床和MRI表现进行分析和总结，研究其临床、MRI特征以提高对该疾病的认识。方法：回顾性分析56例行分流术确诊的特发性正常压力脑积水（iNPH）患者临床和术前MR（包括3DT1WI、T2WI、T2 FLAIR）资料，对iNPH常见MR影像征象进行评估和描述。结果：56例iNPH患者中，步态障碍、认知障碍及尿失禁的发生率分别为91.1％、60.7％及42.9％，经典三联征为23.2％；常见合并症依次为高血压（51.8％）、糖尿病（28.6％）及帕金森病（PD）（12.5％）。对56例iNPH患者MR图像进行分析，82.1％ 患者胼胝体角呈锐角，39.3％ 患者蛛网膜下腔不成比例扩大征象（DESH）阳性，DESH评分平均得分（5.24±1.27）。结论：iNPH确诊患者最常合并高血压、糖尿病和PD，经典三联征较少，典型的MR征象阳性率不高，阴性患者的诊断和预后预测仍然存在挑战，应结合其他临床检查明确诊断和治疗。
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关键词:
- 磁共振成像 /
- 特发性正常压力性脑积水 /
- 临床特征
Abstract:Objective: To analyze and summarize the clinical and MRI manifestations of patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) diagnosed via surgery in order to improve the understanding of this disease. Methods: We performed a retrospective analysis of the clinical and preoperative MR (including 3DT1WI, T2WI, and T2 FLAIR) data of 56 patients with iNPH diagnosed via shunt surgery at our hospital to evaluate and describe MR linear parameters and common radiological features. Results: Among the 56 patients with iNPH, 91.1%, 60.7%, and 42.9% showed gait disturbance, cognitive impairment, and urinary disturbance, respectively; the classical triad accounted for 23.2%. The most common comorbidities were hypertension (51.8%), diabetes (28.6%), and PD (12.5%). In the analysis of the 56 patients’ MR images, 82.1% had acute callosal angle and 39.3%, positive disproportionately enlarged subarachnoid space (DESH) signs , with a mean DESH score of (5.24±1.27). Conclusion: Patients with confirmed iNPH most often also have hypertension, diabetes mellitus, and PD. The classical triad is less frequent, and the positive rate of typical MR signs is not high. Thus, the accurate diagnosis and prognosis prediction of negative patients remains challenging and should be combined with other clinical examinations to clarify the diagnosis and treatment.
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特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）是一种以步态障碍、认知障碍和尿失禁为主要临床表现的综合征，影像学检查提示脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围内[1]。好发于中老年人，60岁以上老年人患病率大于1％[2]，是极少数能通过外科手术改善的认知功能障碍疾病[3]。然而iNPH常常与其他神经功能退变相关的疾病在临床和影像学表现上相似，易出现误诊、漏诊[4]。随着我国人口老龄化，iNPH发病率逐渐升高，延误治疗和处理皆会严重影响老年患者的生存质量。
目前国内iNPH研究起步较晚，且大多以临床可疑iNPH患者为研究对象，鲜有关于手术确诊iNPH患者临床与影像学特点的综合研究。因此，本研究回顾性地对我院56例经分流术确诊的iNPH患者临床与MRI资料进行分析总结，以期为临床诊疗提供一定参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2016年12月至2021年6月于深圳市第二人民医院诊疗的56例临床确诊iNPH患者的临床资料。56例患者，年龄60～84岁，平均年龄70.8岁，其中男35例，女21例。
纳入标准：①符合国际诊断标准，并行脑脊液分流术确诊为iNPH的患者：②年龄≥60岁；③影像学上具有脑室扩大表现，侧脑室扩大指数（evan’s index，EI）>0.3；④至少具有步态障碍、认知障碍、尿失禁三联征其中1项；⑤腰穿脑脊液压力≤200 mmH2O；⑥患者均在治疗前 1个月行颅脑MR常规扫描。
排除标准：①其它神经系统疾病如肿瘤病史、脑血管疾病、脑外伤、精神疾病史；②无本院诊治前常规影像学检查资料；③影像学图像质量差。
患者一般情况和临床资料如表1所示。
表 1 56例iNPH患者的一般资料及临床表现Table 1. General data and clinical manifestations of 56 patients with iNPH指标 结果 年龄/（岁，$x\pm s $） 70.8±6.4 年龄段/例（％） 60～69 24（42.9） 70～79 27（48.2） ≥80 5（8.9） 性别（男）/例（％） 35（62.5） 病程/（月，$x\pm s $） 26.8±3.5 临床症状/例（％） 步态障碍 51（91.1） 认知障碍 34（60.7） 排尿障碍 24（42.9） 步态+认知障碍 29（51.8） 步态+排尿障碍 21（37.5） 认知+排尿障碍 16（28.6） 三联征 13（23.2） 共病情况/例（％） 高血压 29（51.8） 糖尿病 16（28.6） 帕金森病 7（12.5） 阿尔兹海默病 1（1.8） 冠心病及其合并症 3（5.4） 脑血管疾病及其合并症 4（7.2） 其他 5（8.9） 1.2 影像检查方法
所有56名患者手术前接受常规MRI检查，并且使用相同的方案进行扫描。所有受试者在3.0 T磁共振扫描仪（MAGNETOM Prisma，Siemens，Erlangen）上使用头部线圈完成磁共振扫描。
采集序列包括常规三维矢状面T1加权像（3DT1WI）、轴面T2加权像（T2WI）和轴面T2液体衰减反转恢复（T2 fluid attenuated inversion recovery，T2 FLAIR）序列，其中3DT1WI采集参数为：TR 2300 ms、TE 3.55 ms、层厚0.9 mm、FOV=240 mm×240 mm、矩阵256×256、体素大小=0.9 mm×0.9 mm；轴面T2 WI扫描参数：TR 4000 ms，TE 100 ms，层厚6 mm，采集信号数目1，FOV=240 mm×240 mm、矩阵256×256；轴面T2 FLAIR序列扫描参数：TR 6000 ms，TE 120 ms，TI 2500 ms，层厚6 mm，采集信号数目1，FOV=240 mm×240 mm、矩阵256×256。
1.3 MRI图像分析
所有MR影像资料由两名高年资（具有15年以上工作经验）神经影像学医师共同阅片评估患者影像学参数，意见不一致时协商解决。测量影像学参数包括：
（1）线性参数：对受试者临床资料不知情的两名神经影像学医师分别测量EI、侧脑室颞角直径、第三脑室直径以及胼胝体角。①侧脑室扩大：侧脑室扩大指数EI测量方法为在横轴面图像上测量侧脑室前角最大径与同层面颅骨内板最大径的比值[5]。EI＜0.3为正常0分；0.3≤EI≤0.35为轻度扩大1分；EI＞0.35为明显扩大2分（图1（a））。②侧脑室颞角直径是在横断位测量左右两侧侧脑室下角的最大直径并计算的平均值（图1（b））。③三脑室直径是在横断位测量三脑室的最大直径（图1（c））。④胼胝体角：胼胝体角（callosal angle，CA）的测量方式为在冠状面上取经过后联合且垂直于前后联合连线的平面，其两侧侧脑室上缘的夹角[6]。CA＞100° 为 0分；90°≤CA≤100° 为 1分；CA＜90°为 2分（图1（d）和图1（e））。
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图 1 特发性正常压力脑积水。男，67岁，线性参数的测量方法示意图（a）3DT1WI横断面，侧脑室扩大指数的测量；（b）T2 FLAIR，侧脑室颞角直径测量；（c）3DT1WI横断面，三脑室最大直径测量；（d）和（e）3DT1WI矢、冠状面，胼胝体角（CA）的测量，取经过后联合且垂直于前后联合连线的平面测量两侧侧脑室的夹角。Figure 1. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. Male, 67 years old, measurement of linear parameters（2）白质高信号在T2加权像上评估，由两名神经影像学医师在双盲的情况下阅片。①深部白质高信号（deep white matter hyperintensities，DWMH）根据Fazekas等[7]描述的评估方法，在T2 FLAIR图像评估：对于DWMH，“缺如”为0级，“点状”为1级，“开始融合”为2级，“融合”为3级，所有清晰可见的单发病灶均为点状病灶（图2（a））。②脑室周围高信号（periventricular hyperintensities，PVH）：在T2 FLAIR像上评估侧脑室额叶和顶叶室周高信号。PVH“缺如”为0级，“帽状或薄层”为1级，“光滑光晕或薄带”为2级，“不规则室周高信号延伸至深部白质或宽带”为3级[7]（图2（b））。
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图 2 特发性正常压力脑积水。男，71岁，脑白质MR信号改变及DESH征象评估（a）T2 FLAIR横断面，脑深部白质高信号（DWMH）（粗箭头）；（b）T2 FLAIR横断面，脑室周围高信号（PVH）（粗箭头）；（c）T2 FLAIR冠状面，DESH征（蛛网膜下腔不成比例扩大），即大脑凸面挤压效应（粗箭头）同时合并双侧裂池扩大（细箭头）；（d）3DT1WI横断面，大脑顶叶局部脑沟扩大（粗箭头）。Figure 2. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. Male, 71 years old, white matter MR signal changes and evaluation of DESH sign image（3）蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水征象（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus，DESH）：脑室增大（EI>0.3）、中线两侧脑沟或蛛网膜下腔变窄以及侧裂池扩大以上影像特征合在一起被称为DESH征[8]（图2（c））。
（4）大脑凸面挤压效应：大脑凸面挤压效应的评估是在冠状面及横轴面图像上观察大脑高凸面脑组织是否受挤压或中线的蛛网膜下腔是否狭窄[9]。无狭窄或扩张为0分；轻度狭窄为1分；明显狭窄为2分。
（5）侧裂池扩大：侧裂池扩大的评估为在冠状面脑干水平观察侧裂池是否有增宽[10]。侧裂池正常或狭窄为0分；侧裂池轻度扩大或单侧扩大为1分；双侧侧裂池扩大为2分（图2（c））。
（6）局部脑沟扩张：局部脑沟扩张的评估可在各个方向上观察脑沟是否存在局部增宽的情况[11]。无局部脑沟扩大为0分；少数局部脑沟扩大为1分；较多局部脑沟扩大为2分（图2（d））
（7）DESH分级评分：采用Shinoda等[12]提出的DESH评分量表，对侧脑室扩大、侧裂池增宽、大脑凸面挤压效应、胼胝体角锐角及局部脑沟扩大等具有代表性的影像学征象进行独立分析，按照评分标准计算各参数评分，上述5个表现每个予0～2分评价，总分为10分。
1.4 统计分析
采用Excel 2007数据管理软件进行数据录入、整理和分析，采用SPSS 24.0进行统计学分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布资料以（均数±标准差）表示，如不符合正态分布，以中位数（四分位数）表示；计数资料以例数（百分比）表示。
2. 结果
2.1 共病情况及临床表现
56例iNPH患者年龄位于60～84岁，平均年龄70.8岁；70～79岁年龄段患者最多，男性患者占比62.5％。56例iNPH患者中最常见的合并症依次为高血压病（51.8％）、糖尿病（28.6％）、帕金森病（Parkinson's disease，PD）（12.5％）；91.1％ 的患者有步态障碍，60.7％ 的患者存在认知障碍，42.9％ 的患者出现排尿困难的症状。另外13例（23.2％）iNPH患者相继出现步态、认知、排尿功能障碍，即经典iNPH三联征（表1）。
2.2 MRI评估
每位受试者的EI、第三脑室直径、侧脑室颞角直径、CA以及PVH和DWMH得分记录为两个观察者的平均值。
56例iNPH患者平均EI为（0.35±0.03），第三脑室直径、侧脑室颞角直径分别为（14.6±3.4）mm、（9.6±4.5）mm；CA平均（72.2±14.6）°，其中46例（82.1％）患者CA呈锐角；DESH征阳性率为39.3％。23例患者存在大脑凸面挤压效应；有31例患者存在侧裂池扩大；36例iNPH患者出现局部脑沟扩大。
56例iNPH患者DESH评分如下：平均DESH评分（5.24±1.27），其中3分者4例（7.1％），4～6分者44例（78.6％），7分者6例（10.7％），8分者2例（3.6％）；DWMH和PVH平均得分分别为1.9和1.5（表2）。
表 2 56例iNPH患者的MR影像表现Table 2. MR imaging manifestations of 56 patients with iNPH指标 结果 EI（$x\pm s $） 0.35±0.03 第三脑室直径/（mm，$x\pm s $） 14.6±3.4 颞角直径/（mm，$x\pm s $） 9.6±4.5 CA（$x\pm s $） 72.2±14.6 评分分级/例（％） <90°，2分 46（82.1） ≥90°，≤100°，1分 5（8.9） >100°，0分 5（8.9） 大脑凸面挤压效应/例（％） 23（41.1） 侧裂池扩大/例（％） 31（55.4） 局部脑沟扩大/例（％） 36（64.3） DWMH（$x\pm s $） 1.9±0.3 PVH（$x\pm s $） 1.5±0.5 DESH征/例（％） 22（39.3） DESH评分（$x\pm s $） 5.24±1.27 DESH评分分级/例（％） 3分 4（7.1） 4分 15（26.8） 5分 10（17.9） 6分 19（33.9） 7分 6（10.7） 8分 2（3.6） 注：CA为胼胝体角；DWMH为深部白质高信号；PVH为脑室周围高信号；DESH征为蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水征象。 3. 讨论
iNPH是一种交通性脑积水综合征，其病因尚不明确。根据2016年发布的中国特发性正常压力脑积水专家共识，iNPH的诊断分为临床可疑、临床诊断、临床确诊3个级别，其中临床确诊是指iNPH患者在脑脊液分流术干预后症状明显改善[13]。近年来，国内研究主要集中于临床可疑iNPH患者，对术后确诊患者的临床和影像学表现的分析较为缺乏。本研究回顾性收集经手术确诊的iNPH患者的临床和影像资料进行分析总结，发现这些患者的临床表现和影像学表现具有一定的特征性。
在所有的国际诊疗指南中，步态障碍、认知障碍和排尿障碍等临床症状被认为是诊断iNPH的必要条件之一。国外研究报道步态障碍、认知障碍和尿失禁的发生率分别为94％～100％、78％～98％ 和76％～83％，而这3种症状只在大约60％ 的患者中同时出现[14]，本研究中以上3种临床表现的发生率分别约为91％、61％ 和43％，与以往的研究结果相比偏低。尤其是经典三联征的发生率仅约23％，跟过去的研究报道相差较大，原因可能是我们选择了基于手术确诊后的iNPH患者作为研究对象，筛除了术后症状无明显改善的老年患者，即一部分表现为步态障碍、痴呆或尿失禁的可疑iNPH患者在术后评估症状无改善时未被纳入后续研究，这与以往的研究人群有所不同。因此，以上3种临床表现的发生率偏低。iNPH患者最早出现和最主要的临床症状为步态障碍，主要表现为步态的异常和平衡功能障碍[15]，这也是iNPH患者跌倒后急诊就诊的最主要的原因[16]。一部分iNPH患者在接受手术治疗后，步态不稳明显改善，据报道，改善率约为60％～77％[1]。
iNPH好发于老年人，因此患者往往会合并一些基础疾病，日本一项全国性流行病学研究发现，高血压、糖尿病和阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）在iNPH患者中很常见，发生率分别约为40％～50％、17％～23％、14.8％[17]，而PD的发生率约为17％～71％[18]，研究表明分流术治疗后的患者预后结局与合并症的数量成反比，即患者合并症越少，手术干预预后越好[19]。然而部分研究者认为，高血压、糖尿病等共病对iNPH患者分流术后的早期结果没有负面影响[20]。本研究一半的iNPH患者合并有高血压，约29％ 患者合并糖尿病，约13％ 患者同时患有PD，符合既往文献报道。
iNPH与AD的临床症状部分重叠，这使得iNPH的临床诊断更加困难，但与AD患者不同的是，iNPH患者通过明确的诊断以及尽早的脑脊液分流术治疗，症状可明显的改善，因此被誉为“可治愈痴呆”[21]。本研究中，合并AD的iNPH患者比例与既往文献报道相比偏低，造成这种差异的原因除了选择的研究人群不同以外，研究对象的种族、地域差异可能也是另一项不可忽视的因素，而目前国内对于iNPH研究较少，因此难以提供更多的参考。
部分研究显示iNPH患者PD患病率的增加提示潜在发生神经退行性疾病的可能，特别是在没有明显的脑白质改变的情况下[22]，这表明AD和PD的共病可能会影响iNPH的长期预后，因此，有研究者提出一种神经心理测试以期在疾病早期阶段预测iNPH合并症（AD和PD）并帮助评估患者脑脊液分流术预后[18]，从而达到改善患者的生存质量的目的。
长期以来，iNPH国际诊疗指南将影像学表现作为诊断iNPH的必要条件之一，其中日本iNPH诊疗指南特别强调DESH征这一iNPH特有影像学征象，但并非所有患者都存在DESH征，Kitagaki等[3]的研究显示超过 50％ 的确诊iNPH患者DESH征阴性，本研究仅约39％ iNPH患者存在DESH征象，与前面研究结果相似，提示单一DESH征不能作为诊断iNPH的可靠影像标准。
本研究约82％ 患者的CA小于90°，一般认为CA呈锐角是因为向上抬高和扩张的侧裂池压迫扩大的侧脑室所致[23]，国外研究表明CA的测量可作为鉴别因脑室萎缩引起的神经退行性疾病与iNPH的一种简便方法[6]，但跟DESH征类似，仅CA锐角无法成为诊断iNPH的可靠影像标准。
此外有研究进行了DESH征、CA锐角和颞角扩大等形态学MR标记物预测iNPH患者分流术预后的研究[8,10]，但结果各不相同，存在争议。2017年Shinoda等[12]将DESH的侧脑室扩大、侧裂池增宽、大脑凸面挤压效应、胼胝体角锐角及局部脑沟扩张的5个影像学表现进行量化的评估，提出了基于MR的DESH评分量表，并认为该量表评分对iNPH患者术后预后及临床症状改善程度具有一定价值，且DESH评分越高，术后神经功能改善可能性越大。近年国内有研究者进行了DESH评分与脑脊液放液实验结果相关性小样本研究，进一步证实了DESH评分有助于预测脑脊液放液实验结果[24]，进而达到筛选手术干预候选者的目的。
我们的研究不足之处在于部分患者临床症状相关评估参数缺失，未能进一步评估患者术后症状改善与术前影像学征象之间的相关性，故iNPH患者分流术预后和影像学征象之间的关系还有待进一步研究证实。
综上所述，iNPH特征性临床表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁，其三联征的发生率较低。此外，iNPH患者常合并高血压、糖尿病和PD，表现相应的临床症状，因而可能会对iNPH的诊断和手术预后产生影响，应引起足够的重视。同时iNPH患者MR影像表现具有一定特征性，尤其是CA锐角、DESH征，但DESH征阳性率偏低，这提示在诊断和治疗非DESH征阳性的iNPH患者时，应综合其他临床检查来进行诊疗，推荐对DESH评分较高的可疑iNPH患者行腰穿脑脊液放液实验以明确诊断和治疗，提高患者生存质量。
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图 1 特发性正常压力脑积水。男，67岁，线性参数的测量方法示意图
（a）3DT1WI横断面，侧脑室扩大指数的测量；（b）T2 FLAIR，侧脑室颞角直径测量；（c）3DT1WI横断面，三脑室最大直径测量；（d）和（e）3DT1WI矢、冠状面，胼胝体角（CA）的测量，取经过后联合且垂直于前后联合连线的平面测量两侧侧脑室的夹角。
Figure 1. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. Male, 67 years old, measurement of linear parameters
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图 2 特发性正常压力脑积水。男，71岁，脑白质MR信号改变及DESH征象评估
（a）T2 FLAIR横断面，脑深部白质高信号（DWMH）（粗箭头）；（b）T2 FLAIR横断面，脑室周围高信号（PVH）（粗箭头）；（c）T2 FLAIR冠状面，DESH征（蛛网膜下腔不成比例扩大），即大脑凸面挤压效应（粗箭头）同时合并双侧裂池扩大（细箭头）；（d）3DT1WI横断面，大脑顶叶局部脑沟扩大（粗箭头）。
Figure 2. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. Male, 71 years old, white matter MR signal changes and evaluation of DESH sign image
表 1 56例iNPH患者的一般资料及临床表现
Table 1 General data and clinical manifestations of 56 patients with iNPH
指标 结果 年龄/（岁，$x\pm s $） 70.8±6.4 年龄段/例（％） 60～69 24（42.9） 70～79 27（48.2） ≥80 5（8.9） 性别（男）/例（％） 35（62.5） 病程/（月，$x\pm s $） 26.8±3.5 临床症状/例（％） 步态障碍 51（91.1） 认知障碍 34（60.7） 排尿障碍 24（42.9） 步态+认知障碍 29（51.8） 步态+排尿障碍 21（37.5） 认知+排尿障碍 16（28.6） 三联征 13（23.2） 共病情况/例（％） 高血压 29（51.8） 糖尿病 16（28.6） 帕金森病 7（12.5） 阿尔兹海默病 1（1.8） 冠心病及其合并症 3（5.4） 脑血管疾病及其合并症 4（7.2） 其他 5（8.9） 
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表 2 56例iNPH患者的MR影像表现
Table 2 MR imaging manifestations of 56 patients with iNPH
指标 结果 EI（$x\pm s $） 0.35±0.03 第三脑室直径/（mm，$x\pm s $） 14.6±3.4 颞角直径/（mm，$x\pm s $） 9.6±4.5 CA（$x\pm s $） 72.2±14.6 评分分级/例（％） <90°，2分 46（82.1） ≥90°，≤100°，1分 5（8.9） >100°，0分 5（8.9） 大脑凸面挤压效应/例（％） 23（41.1） 侧裂池扩大/例（％） 31（55.4） 局部脑沟扩大/例（％） 36（64.3） DWMH（$x\pm s $） 1.9±0.3 PVH（$x\pm s $） 1.5±0.5 DESH征/例（％） 22（39.3） DESH评分（$x\pm s $） 5.24±1.27 DESH评分分级/例（％） 3分 4（7.1） 4分 15（26.8） 5分 10（17.9） 6分 19（33.9） 7分 6（10.7） 8分 2（3.6） 注：CA为胼胝体角；DWMH为深部白质高信号；PVH为脑室周围高信号；DESH征为蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水征象。
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期刊类型引用(1)
1. 李锐，何文杰，邹舒玥，袁继春，夏军. 特发性正常压力脑积水患者MRI征象及相关神经影像评分量表的一致性分析. CT理论与应用研究(中英文). 2025(02): 263-271 . 
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